直肠癌放射治疗那些事儿

2017-02-20 肿瘤医学论坛
1、什么是直肠癌放射治疗？
简而言之，就是用射线治疗疾病的一种方法。肿瘤的放射治疗是指利用X射线或其它射线照射肿瘤从而使肿瘤细胞遭到破坏而达到治疗目的的方法，放射治疗是恶性肿瘤治疗中最主要的治疗手段之一，75%的肿瘤患者在不同阶段可能都需要放射治疗，因而是一种非常重要的治疗手段，同时也是运用很广的治疗方法。对幼稚和生长旺盛的肿瘤细胞作用很大；但放射线破坏和杀死肿瘤细胞的同时，对周围正常组织细胞也有破坏作用。

2、放射治疗的分类及举例？
根据放疗使用的放射射线分类
① 放射性同位素放出的α、β、γ线，例如131I治疗、60Co的γ刀治疗；
② 加速器产生的X线，目前X线治疗在临床中最为常用，也包括X刀治疗（学名为立体定向放射治疗，即使用X线、多个小野三维集束单次大剂量定向照射，周围正常组织剂量很小，射线对病变起到类似手术刀的作用，故名X刀。γ刀命名是类似的，只不过射线是γ线）；常规X线治疗最为常用，X刀或γ刀需要一定的适应症。
③ 加速器产生的电子线、质子束、中子束，以及其他重粒子束等，其中表浅病变的治疗时电子线较为常用，其他射线束的使用目前相对少见。
根据放射方式分类
① 外照射（远距离照射）：放射源位于体外一定距离，集中照射人体某一部位，目前常用；
② 内照射（近距离照射）：将放射源密封直接放入被治疗的组织内或者人体的天然腔内进行照射，例如前列腺癌的粒子植入治疗。需要一定的适应症。
根据放疗技术分类
① 常规放射治疗（2D）：用规则形状或用铅模遮挡方式取得的二维方向上不规则形状照射野。直肠癌的放疗通常采用3或4野照射技术。
② 适形放疗技术（3D）：使得高剂量区的形状在三维方向上与病变（靶区）的形状一致，需要多个照射野。
③ 调强适形放疗（3D）：在满足适形放疗的基础上同时还满足：每一个照射野内诸点的输出剂量率能按要求的方式进行调整，靶区内及表面的剂量处处相等。在治疗体积内，需要高剂量照射的区域得到足量放疗；需要保护的正常组织或器官得到尽量低剂量的放疗。
后两种技术又称为精确放疗，已成为主流治疗技术。

三种放疗技术的区别：
常规放疗的特点：技术要求简单，经济、方便、易行；而不足之处在于可能会造成靶区（肿瘤区）射线剂量覆盖不足、剂量分布不均匀。
精确放疗可以使射线剂量更高、更准地集中照射靶区（肿瘤区），能够更有效的杀灭肿瘤。对于直肠癌的放疗计划而言，调强治疗与适形治疗相比，前者能够更好地保护周围的正常组织。但精确放疗对技术要求高，操作复杂，花费高于常规技术。

3、哪些直肠癌患者需行放射治疗？

Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者的术前放疗（T3-4或N+）
术后放疗：①切缘阳性；②术后II-III期；③局部切除术后合并以下因素：肿瘤距切缘＜3mm，肿瘤＞4cm，占肠周＞1/3，T2，低分化，脉管癌栓，神经侵犯
术中放疗：复发或临床不能切除
局部晚期无法切除或拒绝手术患者的根治放疗
直肠癌盆腔复发后的放疗：①吻合口复发：术后吻合口复发，若无法手术、既往盆腔未行放疗，可考虑行放射治疗；②其他部位复发：放射治疗可作为其中一种治疗手段，配合手术、化疗等。

4、哪些情况不宜行放射治疗？

对于存在肠穿孔、恶病质、广泛转移的患者不宜行放疗，具体情况最好跟放疗科医生商量确定。

5、放疗前的分期检查
分期检查用来指导首次治疗决策的选择，因此，肿瘤患者在放疗前需完善分期检查。目前，推荐超声内镜、直肠或盆腔MRI以及胸腹盆CT作为直肠癌术前分期的评价手段，暂不推荐PET或PET/CT作为分期检查。

6、放疗的具体流程

简而言之，接受放疗的流程包括4步

定位（主要指CT定位）
体位确定：指决定放疗时采取的姿势，其有利于计划设计及体位重复，减少不良反应，不同部位的放疗体位要求不一样；
固定（包括固定器及模具的固定）：便于每次治疗能够最大程度的重复相同的体位，减少治疗时的摆位误差；
模拟机下扫描：包括CT模拟机下扫描和常规模拟机下扫描，目的：获取治疗相关部位图像信息，确定放疗区域和需要保护的区域。

计划设计与审核
物理师按照医生的靶区勾画、治疗剂量和重要器官的限制，使用计算机进行放疗计划的设计：从哪些角度给予射线治疗、治疗范围的大小、剂量等，并计算合成剂量分布图反应靶区的剂量分布和正常组织器官的受量。
医生和物理师共同审核计划，不合要求者继续修改完善，达到要求者执行放疗计划。这个阶段需要医生和物理师的紧密配合，修改过程因治疗计划的复杂性而不同，有时1-2天即可完成满意的计划，有时则需要5-7天或更长的时间。

靶区勾画
①术前放疗范围：
GTV：直肠肿瘤及相应层面系膜，上下外扩0.5-1.0cm，转移淋巴结
CTV：直肠系膜，直肠上动脉淋巴，骶前淋巴，髂内淋巴，部分闭孔淋巴，髂外淋巴（T4b时选择性照射），腹股沟淋巴（侵犯阴道下1/3、肛管时选择性照射）
PTV：CTV+0.5-1.0cm
② 危及器官定义及限量：
膀胱：从基底部到顶部，膀胱V50＜50%
近端股骨：从股骨头上缘到坐骨结节下缘，包括粗隆，股骨头V50＜5%
小肠：扫描前30min口服造影剂，勾画含有造影剂的小肠；或快速勾画包含小肠和结肠的肠袋；或勾画小肠和大肠所占据的空间。肠道勾画超出PTV 1cm范围即可，小肠V50＜5%

计划执行
医生和物理师对治疗计划均满意后，就可以实施治疗了。
首次治疗摆位、拍片无误后进行首次治疗。其后定期拍片验证，确保每次治疗时治疗范围的变化在误差允许范围内。

7、放疗期间患者注意事项

放疗前：
了解放射性直肠炎、膀胱炎、肠梗阻、不育等相关并发症，签署知情同意书。
育龄期患者有生育要求提前行生殖细胞储备。
由于放射性直肠损伤，放疗期间可能出现便频症状加重。
定位前提前1h排空膀胱，喝水500-1000ml充盈膀胱，在复位及每次放疗时均采用同样标准使膀胱充盈。
体位及固定方式：仰卧位或有孔腹板的俯卧位，盆膜固定。
定位CT：扫描范围L3/L4间隙至1/2股骨处，扫描层厚5mm，定位CT和MRI扫描采用相同体位和憋尿，为明确肛缘位置可在肛门口做金属标记。
放疗中：
每周门诊复查血常规及肝肾功能。
保持皮肤画线，照射区皮肤保持清洁干燥，放疗后温水坐浴。
高蛋白、低脂肪、低纤维、适量维生素饮食，戒烟戒酒，避免辛辣刺激食物。
放疗后：
放射范围内的皮肤：①急性反应：可出现皮肤瘙痒、色素加深，滤泡样红斑、脱皮、水肿等表现。处理：瘙痒可用3%薄荷淀粉外敷。局部可外涂清地油、有破损者可使用生长因子促进其愈合，或遵医嘱进行处理。②晚期反应：局部皮肤萎缩、皮下组织僵硬等。
消化系统：放射性肠炎、直肠炎。①急性反应：腹痛、腹泻、粘液分泌增多，血性分泌物等，若病变位置低，照射野距离肛门近，还可出现肛门坠胀不适。可在医师指导下止痛、止泻治疗，温水坐浴改善局部血液循环促进粘膜恢复，严重者暂停放化疗。②晚期反应：腹泻、大便次数增多、便失禁、便血、大便变细、肠道梗阻、穿孔等。慢性腹泻或便失禁者可考虑止泻药、硬化大便、调节饮食及成人尿布等，严重出血、肠梗阻或穿孔者外科就诊。
骨髓系统：出现骨髓抑制，包括白细胞、红细胞、血小板低下等，放疗期间仍需保证营养供给，维持体重稳定，若骨髓抑制，遵医嘱升白细胞等治疗。白细胞低者，注意预防感染。
泌尿生殖系统：排尿不适，疼痛、尿急、尿痛甚至血尿（非常少见）等，治疗期间建议多饮水，症状持续者泌尿外科咨询。绝经前女性盆腔放疗后可出现激素紊乱甚至提早绝经并出现相应的症状。放疗也可以影响患者的生育功能，有生育要求者建议疗前详细咨询放疗科医生评估风险、计划生育门诊咨询。建议疗后行性功能障碍、性交痛、阴道干燥、尿频、尿急、尿失禁等的筛查，症状持续者转至泌尿科或妇科治疗。

8、直肠癌放疗与手术的时间安排

1）术前放疗与手术的时间间隔
放疗与手术的时间间隔需合理，对于术前放疗而言，放疗结束后盆腔处理充血、水肿状态，过早手术可能会增加手术的并发症，但若时间拖得过久，放射区域内的纤维化可能增加手术的难度。目前，国外大部分研究中术前放疗与手术的时间间隔在4-8周。目前我院放疗结束后6-8周行手术。
2）术后放疗与手术的时间间隔
有术后放疗指征的患者（病理诊断为II/III期者）建议在手术恢复后及早开始放疗，一般说来大便成形、规律后可开始治疗（术后4-8周左右）；也可以接受化疗+放疗+化疗的形式，但是对于接受腹会阴联合切除术（永久性造瘘）的患者而言，早放疗（术后恢复后立即开始放疗）明显优于晚放疗（术后先接受全部化疗后再行放疗者）。

来源：北京大学肿瘤医院消化内科
肿瘤医学论坛综合整理