名医专访丨上海市第六人民医院欧阳元明：膝关节损伤与置换

专家简介：欧阳元明，上海市第六人民医院骨科-关节外科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。毕业于上海交通大学医学院，从事临床工作20多年，主攻关节外科。曾在韩国首尔，德国慕尼黑，加拿大及香港进修学习，掌握先进关节置换手术及关节镜技术。年均手术量1000台左右。擅长：1、人工膝关节、髋关节置换及假体感染松动翻修手术（骨关节炎、类风湿、痛风性关节炎、创伤性关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生、骨刺、关节磨损、膝关节内、外翻畸形、股骨头坏死、先天性髋关节发育不良）；2、保膝，保髋、髋关节镜手术；3、关节镜微创治疗膝关节积液、滑膜炎，软骨损伤，半月板损伤、半月板撕裂；4、全肩、全肘关节置换；5、严重肘、膝、髋关节异位骨化关节僵硬松解手术。

俗话说“人老腿先老，腿老膝先老”，膝关节是我们身上最大最复杂的关节之一，它不如髋关节灵活，主要功能是负重和做下肢屈伸运动。因为膝关节位于下肢中部，位于身体两个最大的“杠杆臂”之间，承受较大的力，同时又不十分稳定，所以膝关节是全身发病率最高的关节。膝关节产生的症状往往不具有特异性，如疼痛、打软腿、关节交锁（指在行走、下蹲等活动中，膝关节屈伸突然受限，像被卡住一样不能活动）等，给患者及其家庭造成了一些痛苦和负担。那么，我们接下来就为大家解答膝关节损伤和人工膝关节置换术的一些常见疑问。

1、膝关节疼痛的原因有哪些？

多种膝关节损伤都可以导致膝关节疼痛。例如：

（1）脂肪垫劳损。脂肪垫充填于膝关节前部的间隙，有加强关节稳定性、减少摩擦的作用。由于外伤、长期摩擦等原因引起脂肪垫发生炎症，与髌韧带粘连，从而导致膝关节疼痛，完全伸直时疼痛加重。

（2）半月板损伤。这是运动员的一种常见损伤，一些过度的运动过程（如排球运动员突然转身鱼跃救球的动作）有可能引起半月板撕裂，会有明显的膝部撕裂感，随即关节疼痛、活动受限、走路跛行。关节表现出肿胀和滑落感，并且在关节活动时有弹响。

（3）膝关节创伤性滑膜炎。膝关节滑膜细胞分泌滑液，保持关节软骨面的润滑，增加关节活动范围。由于外伤或过度劳损等因素损伤滑膜，会产生大量积液，使关节内压增高，容易引起关节粘连，患者感到膝关节疼痛、肿胀、压痛，滑膜有摩擦发涩的声响。

（4）膝关节骨性关节炎。超负荷是主要的致病原因，膝关节会肿胀而疼痛，有时活动关节会有摩擦音。膝部可能出现内翻畸形并伴有内侧疼痛。

（5）膝关节韧带损伤。膝关节微屈、稳定性较差时突然受到外力，容易引起内侧或外侧副韧带损伤。如内侧副韧带损伤患者会感到膝关节内侧疼痛、压痛，出现肿胀、活动受限。

除此之外，还有寒冷、运动不当、不良走路习惯、风湿等原因均可引起膝关节疼痛。

2、膝关节骨性关节炎，如何且行且珍“膝”？

患上膝关节骨性关节炎，最科学的应该“阶梯性治疗”，根据疾病的严重程度、发病时间长短，选择合适的保守治疗或手术治疗。

轻度：即刚刚有症状且间断发生。这时保守治疗比较合适，例如调整生活习惯和运动方式，避免爬楼梯、下蹲等膝关节负重大的动作。同时加强大腿肌肉力量训练，再辅助物理治疗如热敷。很多轻症病人都通过保守治疗成功减轻症状，延缓病情发展。

中度：关节疼痛、肿胀、增生、变形，走路时都会痛。此时需要间断加用消炎镇痛类药物治疗，并辅以拐杖减轻关节负重。如果这样可以缓解疼痛、满足生活需求，就不需要手术。

重度：如果服用药物无法缓解疼痛，或者一旦停药就疼痛明显，严重影响生活质量，就要考虑手术治疗。手术治疗主要包括微创关节镜清理术、截骨畸形矫正术、单髁表面置换术、全膝关节置换术。

3、人工膝关节置换术适合什么样的患者？

人工膝关节置换术适合由严重的骨性关节炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎等疾病导致膝关节疼痛、不稳、畸形，严重影响日常的工作生活，而且经过保守治疗效果不显著的患者。但膝关节有活动性感染、结核，伴有肌肉及神经功能严重障碍，或患有全身严重疾病（如严重糖尿病、严重心脏病、严重肝肾功能不全）等等的患者不适于行人工膝关节置换术。

4、什么是全膝关节置换术？对年龄有没有要求？

全膝关节置换是将人工材料制作的全膝关节植入人体，以替代患者原有的病变关节，可以显著减轻患者疼痛、改善行走能力和日常活动功能。

根据国际和我国骨科学界的共识，膝关节置换术的最佳年龄是60-75岁。膝关节置换术主要用于治疗常见中老年人的膝关节骨关节炎，而年龄在60岁以上的人群正是高发人群。除了发病率较高外，这个年龄层的患者身体素质也较好，使得他们对手术有一定的耐受力，也能比较好地完成术后的功能锻炼，从而更好地享受到术后日常生活质量的改善。

随着人工关节技术的发展及手术技术的提高，以及平均寿命的延长，人工膝关节置换的年龄范围有扩大的趋势。年龄并非膝关节置换首要考虑的问题，而是根据病人健康状况、膝关节病变程度来决定。60岁以下的患者如果疼痛较严重、日常活动功能受限，且经正规诊断为重度膝关节骨关节炎等疾病，应尽早接受置换术。而75岁以上的患者有必要行置换术的话，更是宜早不宜迟。

5、高血压、心脏病及糖尿病的病人能做膝关节置换吗？

一般来说，高血压、心脏病及糖尿病的病人做膝关节置换要慎重。如果高血压患者能通过药物控制血压在正常范围，而且没有高血压引起的其他并发症，也可以做膝关节置换手术。如果病人有心脏病但心功能良好，没有严重的心律失常以及心绞痛等，也可以做关节置换。糖尿病病人可以先将血糖控制在正常范围，没有严重的糖尿病导致的并发症，再考虑做膝关节置换手术。不过糖尿病病人术后感染风险较高，所以手术后要长期用药控制血糖在正常范围。患有上述疾病的病人需要进行完善的术前检查，请相关的科室做出综合评估治疗后可考虑手术。

6、人工膝关节置换手术是如何做的？怎么选择麻醉方式？

人工膝关节置换手术进行“表面置换”，切除已经破坏的软骨，增生的骨赘、滑膜和小部分硬化的骨皮质，植入金属假体包裹股骨、胫骨，中间植入聚乙烯垫，达到解除疼痛、恢复膝关节力线、增加屈伸活动范围的效果。

麻醉的选择：可选用腰部硬膜外麻醉或全身麻醉。腰麻患者处于清醒状态，恢复快，但手术时姿势不变，稍微有些累。老年患者、腰椎增生腰麻困难患者及自己要求的患者可选用全麻，术中睡觉，术后叫醒即可。

7、怎么选择人工关节？人工膝关节置换有哪些并发症？

一般根据患者年龄、对手术的期望值、经济情况、运动量等，以及关节外科医生的经验和技术水平，来选择不同类型的假体。一般较小的医院多采用国产的假体，大规模的医院采用进口产品或合资产品较多。

膝关节置换可能的并发症有：

（1）感染：包括皮肤感染和伤口深部感染。预防方法为术前、术中、术后应用抗生素、无菌操作等。术后伤口会有引流管将伤口内的出血引出，防止伤口积血感染。

（2）血栓：下肢血栓比较多见，绝大部分可以治愈。预防方法为应用抗凝剂、应用静脉泵、肌肉收缩练习等。下肢抬高放于软垫上固定，有助于减轻疼痛以及防止下肢血栓形成和肿胀。

（3）神经血管损伤：见于解剖结构不清或畸形严重的病例。

（4）骨折：术中骨折多见于严重骨质疏松的病人；术后骨折多由外伤引起。

（5）假体松动：多发生于关节置换术后远期。假体松动后疼痛或关节功能不佳，需要再次手术。

需要提醒的是，任何手术都可能出现并发症，重要的是根据患者的状况评估手术风险及并发症发生率，并作出相应处理和预防。

8、膝关节置换，康复训练怎么做？

膝关节手术的成功只是一部分，术后患者的康复训练也很重要。

（1）麻醉失效后，患者可以开始做脚部背伸锻炼。让腿部的肌肉得到锻炼，同时加速血液循环，促进术后消肿和恢复。

（2）拔掉引流管后，开始做被动屈膝练习。可以用CPM机器或医生用手辅助运动，有助于帮助患者克服“我的膝盖不能动了”的心理障碍。

（3）患者克服心理障碍后，开始做主动的屈膝练习。患者坐在床边，抬起小腿再放下。每日递增屈膝角度，可以视情况开始扶着助步器适当行走。到术后5~6天出院时，一般可以达到屈膝120°。开始主动屈膝练习后也要开始做直腿抬高练习：躺在床上把整条腿抬起来。这个动作可以增加患者日后走路的力量。运动量参考：第一天主动屈膝和直腿抬高各40次，上午、下午各20次；之后每天增加5~10次。

（4）屈膝练习要练到术后六周。患者回家后，仍然要坚持每天100次左右的屈膝练习和直腿抬高练习，上下午各50次。

注意康复训练量应从小量开始递增，循序渐进，根据锻炼后及次日的反应（全身状态、疲劳程度、膝关节局部肿胀和疼痛等）增减运动量。锻炼后以不发生膝关节局部疼痛、肿胀等为宜，如发生也应采取措施在几小时内缓解。每日短时间多次运动比隔日长时间运动更有效。

9、膝关节置换手术后，疫情在家要注意什么？

（1）尽量宅在家中，少外出，避免去人多的地方及医院。疫情期间许多医院都开通了线上问诊，是否去医院复查可以和医生线上沟通后再决定。在家做康复训练时伤口有些红肿和疼痛是正常的，但如果出现伤口发炎、有分泌物，疼痛突然加剧，膝关节受伤并造成走路困难等情况，先及时线上联系医生。如确实需要去医院，尽量坐私家车或者出租车，全程正确佩戴医用口罩，减少不必要的面对面交流。

（2）家里适当通风、消毒，勤洗手。

（3）适度运动和休息。康复训练有助于术后康复，同时维持、增强免疫力。注意要渐进性地增加活动量，运动后要适量休息，不要太劳累，否则对康复不利，也容易降低免疫力。

（4）保持理想体重，以减轻膝关节负担。日常活动应避免膝关节的过度负担，减少膝关节磨损的机会。尽量避免以下动作：蹲马步、爬山、跑、提重物、走远路等。

（5）饮食方面，由流质、半流质逐渐改为正常饮食，适当增加蛋白质、维生素等营养饮食，不仅有助于术后恢复，也利于增强身体免疫力，抵抗疫情。多吃易消化的食物；蔬菜、水果可以增加纤维素，防治便秘；改变“做手术不能吃海鲜鱼腥”的误导，适当多吃鱼类能很好地补充蛋白质。

（6）天冷注意保暖，保持愉快的情绪和积极的态度。