减少老年髋部骨折围手术期医疗风险的若干思考

    2008   AO     CENTER   of     DAVOS  ,    SWISS 

         摘  要：髋部骨折是老年人的常见病之一，髋部骨折对老年人生命的危害最大。随着人口老龄化，老年髋部骨折发病率呈逐年上升趋势。老年骨质疏松髋部骨折围手术期的医疗风险临床较常见，如何降低老年骨质疏松髋部骨折围手术期的医疗风险，是临床骨科需要解决的问题。分析存在的风险问题，明确各种风险因素，尽可能降低老年髋部围手术期的医疗风险。

关键词：围手术期,髋部骨折,手术治疗,医疗风险

The Thinking on Medical Risk of Hip Fracture in Elderly Patient  XU Shu-chai,YUANKai,CHEN Bo-jian,LIU Jun, Department of Orthopaedices，The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Traditional Chinese Medicine University(Guangdong Traditional Chinese Medicine Hospita1)，Guangzhou 510105，China

Abstract:The hip fracture always appears in elderly patient,which seriously harm the patient.As the people aging,the quantity of hip fracture in elderly patient is going up.

The medical risk of hip fracture during during perioperative period is common.How to reduce the medical risk of hip fracture is a question which the surgeon should deal with.Analyse the risk question,find out all kinds of risk factors and reduce the medical risk of hip fracture as far as possible.

Key words: perioperative period,hip fracture, operation,medical risk

老年骨质疏松髋部骨折围手术期的医疗风险临床较常见，如何减少老年骨质疏松髋部骨折围手术期的医疗风险，是临床骨科需要解决的问题。除了医院的水平及术者的外科技术因素之外，掌握老年髋部骨折围手术期的若干问题是关键。另外在现阶段一定程度的防御性医疗可能也是减少纠纷的一个暂时性策略。

1 老年髋部骨折的概述

骨质疏松髋部骨折是老年人的常见病之一，髋部骨折对老人生命的危害最大，伤后前6个月死亡率较高，1年的死亡率是12－36％。随着人口老龄化，老年髋部骨折发生率呈逐年上升趋势［1］。
　　老年髋部骨折若采用保守治疗，则在一定的时期内会出现疼痛、胃肠功能紊乱、褥疮、坠积性肺炎及泌尿道感染，甚至死亡等并发症，因此国内外学者都主张采取积极的手术治疗，但患者能否手术取决于手术的耐受性。随着目前内固定和治疗方法的改进，髋部骨折的死亡率下降明显。

2 手术时机的选择

手术时机的选择，是手术成功与否的重要环节，若不加以重视，则可带来难以估计的后果。对老年人髋部骨折是否手术或延迟手术一直存在争论。至今，损伤控制手术（DCO）与早期总体治疗（Early Total Care）仍在争论。

有些学者认为老年髋部骨折患者应尽早手术，甚至急诊手术，以减少并发症的发生，及早康复。Sircar等[2]发现早期手术(骨折48h内)患者术后并发症发生率(14.7％)比晚期手术(骨折48h后)患者(33.3％)显著降低，48h内早期手术患者的预后较好。Al-Ani等[3]对850例老年髋部骨折患者进行前瞻性队列分析研究，分别比较入院24h内、36h内、48h内手术患者与入院后48h后手术患者的生活自理能力、褥疮发生率、住院天数和死亡率，结果发现入院48h内和48h后手术患者术后4个月内生活自理能力的恢复较

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① 广州中医药大学附属广东省中医院骨科  广东广州   510105

慢( OR分别为0.44、 0 .3 3)，入院36h内、48h内、48h后手术患者褥疮发生率比入院24h内手术患者高(OR分别为2.19、3.42、4.34)，随着手术时间的延迟，各组的平均住院时间也相应延长，有显著差异(P<o.001)；认为骨折后早期手术有助于患者生活自理能力的提高，降低褥疮发生率，缩短住院时间。< font="" style="margin: 0px; padding: 0px;">

也有些学者认为，不应对老年髋部骨折患者仓促手术。在创伤反应期和严重并发症未改善前，应暂缓手术，给予适当的对创伤的适应时间及术前准备时间，以减少并发症和死亡率，提高手术成功率。Orosz等[4]在对纽约4家医院1178例老年髋部骨折患者的前瞻性队列研究中，将患者分为早期手术(24h内)和晚期手术(24h后)两组，发现早期手术并不降低并发症发生率和死亡率，虽然可减少患者总的疼痛时间和住院天数(平均减少 1.94d，P<0.01)，但无显著差别；认为没有足够的证据说明早期手术可改善患者功能、降低死亡率，主张对身体状况稳定的患者仍应早期手术。Moran等[5]对2660例老年髋部骨折患者进行前瞻性队列分析，发现急诊手术组(入院24h内)术后30d内的死亡率为8.7％，而入院1～4 d内手术组术后30d内的死亡率为7.3％，差异无统计学意义(P=0.51)；入院4d后手术组术后30d内的死亡率为10.7％，术后90d内与术后1年内的死亡率与急诊手术组相比均显著升高(P=0.001)；认为伤后4d内手术患者的术后死亡率无差异，但超过4d后手术则会使术后死亡率升高。我们通过对65岁以上接受手术治疗的老年髋部骨折患者858例的分析，研究患者入院至手术间隔时间与术后并发症的关系，我们得出的结论：患者入院至手术时间在7天以内者506例，术后出现并发症163例（32.21%）；入院至手术时间在7天及7天以上者352例，术后出现并发症154例（43.75%），采用X2检验显示，两组并发症间差异有统计学意义（X2=11.860，df=1，P<0.05）。

3 手术耐受性的评估

老年人因为器官老化和身体功能衰退而发生多脏器退化性疾病。随着经济状况与生活条件的改善，越来越多的老年患者注重晚年的生活质量，一旦发生骨折，通常要求采取积极的治疗方法尽量缩短治疗与恢复的时间，希望尽快恢复生活自理能力。但老年人各脏器代偿机能较差，应激能力与免疫功能低下，而且大多数高龄患者骨折和手术之间已存在多系统疾患，如何判断高龄患者的手术耐受能力，加强围术期合并症的处理与并发症的防治仍须进一步的探索。

老年患者的手术风险增高的主要原因是伴发疾病增多，伴发疾病的严重程度和数量同术后的死亡率直接相关。了解并治疗并存的内科疾病是老年患者能安全度过围手术期的关键。我们通过对858例接受手术治疗的老年髋部骨折患者的研究，统计得到术前有并存症者693例（80.77%），其中1种并存症者354例（41.26%），2种并存症者230例（26.81%），3种及3种以上并存症者109例（12.17%）。65~74岁组有并存症者占78.8%，75~84岁组占82.19%，85岁及以上组占80%。经多组数据X2检验显示，不同年龄之间并存症差异无统计学意义（X2=1.091，df=2，P>0.05），并存症中以心血管疾病最多见（527例）。

针对老年人手术风险的评价问题，目前国内外尚无统一标准。患者健康状况是决定手术耐受性的决定因素。White等［6］采用美国麻醉学会的的疾病严重程度分级：I级无并存症的患者；II级有轻度的并存症；III级有严重的并存症，对生命存在威胁；IV级有严重功能丧失的并存症，对生命存在威胁；V级无论手术与否，24小时均难以存活。伤前健康状况ASA评分［7］：美国麻醉师学会（ASA）将病人按身体情况分为五级：一级病人危险性最小，70岁或以上病人不包括在此级；二级病人有轻的全身性疾病；三级病人患有严重的全身性疾病；四级病人患有严重的全身性疾病，对生命经常构成威胁；五级属于濒临死亡的病人，不论手术与否，预计不超过24小时。它是评价术前状况的基础，它也是反映死亡率的最好标志。

针对并存症的治疗，很多医生有自己的观点。有学者认为：高血压者血压应控制在≤21/12kpa；糖尿病空腹血糖应控制≤8.0mmol/L；脑血栓、脑出血后遗症病情稳定至少6个月以上，并且骨折前能借助拐杖步行30步以上；心肌梗塞病情稳定至少超过3个月；心功能衰竭病情稳定至少6个月；心律失常<6次/分钟；慢性支气管炎肺气肿屏气时间>30秒，无严重的咳嗽、哮喘、气促、动脉血气PO2>8kpa，PCO2<6kpa、FVT1>70%；肝功能：转氨酶不超过正常值的1倍；肾功能不全：术前血液透析尿蛋白小于两个+、尿量>1ml/kg-1.h-1、BUN<80mmol/L、Cr在正常范围内。除此之外，并根据患者的年龄、身体功能状态、并存症的程 度、术后功能需要、预计生存时间等因素选择合适的手术方案。近年来，国内有许多学者在此基础上推出了多种计分标准。有人认为以上标准并不能表达手术危险性的程度，如临床上实际存在仅心血管疾患一项的所谓的“低危险性”即可能成为致命的极高危险性，因此心血管系统的疾患应放在首要地位予以分析判断，着重观察心脏代偿功能。

伤前生活自理能力的判定对手术具有重要的指导意义，如伤前经常户外散步、上下楼、做家务等活动者可能心肺功能较好，下床行走较少者，则手术风险较高。受伤之前行走能力的判定：行走能力是判断老年人髋部骨折后功能恢复的重要一环。目前很多医生划分行走能力多按照能行走和不能行走或是否利用辅助装置（如拐杖）来帮助。

术前对老年患者的心、肾、肝、肺及血液系统的功能检查并采取相应的治疗和预防措施是至关重要和必须的，对手术耐受力的判断不准确和并发症的处理不当而仓促手术，易于造成术中或术后的死亡。但随着ICU设备与综合技术的更新与提高，高龄患者内科合并症的诊疗水平亦相应提高，过去认为手术禁忌症有可能转化为手术适应症。如何利用ICU技术解决高龄患者髋关节手术的围手术期多系统合并症与并发症的防治值得深入的探讨与总结。

4 手术方式的选择

手术方式的选择除了根据骨折的部位和分型来选择外，还要考虑病人的年龄和预期寿命，并存症的严重程度和病人及家属的预期治疗目标。目前治疗老年新鲜性股骨颈骨折的方法有三类：姑息性治疗如牵引或制动等；内固定；假体置换手术。

多数人根据股骨颈骨折的Garden分型来决定手术方案。GardenI、II型者多选用空心钉，手术简便，时间短，创伤小，术后可早期坐起，骨折愈合率高；针对GardenIII、IV型高龄体弱，预期生存5-10年，无手术禁忌症的患者，单纯行股骨头置换是一种较为安全、可靠的选择。目前治疗老年股骨颈骨折多采用全髋关节置换或人工股骨头置换已被大家所共识。实际上关于老年股骨颈骨折究竟是仅行人工股骨头置换还是应该施以全关节置换，目前仍存在分歧。从整体上来说，患者身体条件好，年龄小于75岁，目前多主张全髋置换，股骨头置换容易产生髋臼磨损以及髋关节中心性脱位。

也有不同的观念，认为75岁以上甚至80岁以上患者股骨颈骨折病人行人工股骨头置换是很安全的术式，高龄患者生存时限较年轻患者短，日常活动亦较少，有可能延长人工股骨头的使用寿命，股骨头置换效果并不差，手术也相对小。裴福兴等［8］认为对于患者一般情况差，伴有多种内科性疾病而又能耐受手术者，宜行人工股骨头置换术。必须对患者年龄、有选择地使用。但必须强调的是髋臼部分明显骨质疏松者，宜行全关节置换以避免人工股骨头出现中心性脱位。临床上因忽视骨质疏松而盲目行人工股骨头置换造成短期内人工股骨头中心性脱位的病例并非少见。

至于老年股骨转子间骨折的内固定主要分为两大类：髓内固定与髓外固定。应根据循证医学的成果及专家意见采取治疗意见：对于稳定性粗隆间骨折使用DHS固定；对于不稳定性粗隆间骨折使用髓内固定；对于粗隆下骨折使用DCS或者髓内固定；根据器械发展及骨折分类，病人身体状况等挑选适宜的内植物；虽然，手术治疗有许多优点，对病人有好处，但是并不是医生可以越俎代庖，病人及家属也有选择保守治疗的权利，医生仅仅只能告知利与弊。这样，可减少病人及家属的误解，可减少围手术期风险。

5 与患者及家属的交流

5.1 健康宣教、降低病人及家属的期望值

骨质疏松是老年髋部骨折的主要内在原因，通过预防骨质疏松降低髋部骨折发生率，Dell等[9]通过研究650，000名年龄在50岁以上的患者，经过合理的补充钙、维生素D和每日BMD测试，髋部骨折的发生率下降了38％。

降低病人及家属的期望值是减少病人投诉的一剂良药。Radcliff等报道住院期间髋部骨折的死亡率是3%~9%[10]。对于年龄大于70岁以上的病人髋部骨折的大/中手术，术前最好“告病重”，也是减少纠纷的一个好方法。另外，对于并发症的发生率要告之病人及家属。外科领域医患双方的基本目标是一致的，那就是解除创伤造成的痛苦和对机体的损伤，不存在根本的矛盾与分歧，医患纠纷的产生，主要是因为医患之间缺乏交流与沟通，凡事各自以自我为中心，忽略了对方的感受。在实际的医疗活动中医患双方只有进行适时的“换位思考”，才能相互理解和宽容，保证医疗活动的顺利进行，从而缔造一个和谐的医患关系。互换一下角色思考问题，和谐就从这里开始[11]。

 

5.2 手术的风险、术前告知及一定程度的防御性医疗

告知病人及家属的围手术期死亡风险是必要的，欧美已经作过调查，老年髋部骨折后1年内的死亡率约是12~32％，围手术期的死亡率也高。我们报道分析老年髋部骨折围手术期的死亡率是4.83%。最可怕的是因为严重并发症而长期在ICU病房抢救而病人及家属无法承担费用时，把医师告上法院。如果医生及家属连植物人的风险也想到了，就可能采取相应的预防措施，相应的围手术期风险就小了。医生在术前应该告知病人及家属术中及术后的各种可能。髋部骨折后，如果身体条件容许，医师此时可推荐病人适宜作某种手术，而不应该“引诱”病人去做手术，而是病人要求医师作手术治疗；这样，即使术后有意外，家属也可理解。

另外在现阶段，一定程度的防御性医疗可能也是减少纠纷的一个暂时性策略。防御性医疗是医务人员应对新时期嬗变医患关系的自我保护行为。防御性医疗行为反映了医务人员为了减少医疗风险，保护自我的一种无可奈何的心态，有待于今后各方面重视及和谐的社会关系的发展［12］。

6 姑息医学

姑息医学是对患有活动性、进展性的晚期疾病和生存期有限的患者的研究和管理，其关怀的焦点是生命质量。如果多学科会诊确实风险极大，病人及家属又不理解，或者其他社会因素的限制，对病人实施姑息性治疗如牵引或制动等，可明显减少医疗的纠纷及风险。

7 多学科专家组诊疗模式的应用

以病人为中心，多个学科共同参与诊治过程，促进学科间交流，增进学科间了解，可以制定出最适合病情的多模式相结合的科学合理的诊疗方案。

如果以上措施都做到了，一般的风险与纠纷已经离你远去。

 

参考文献

 

[1]  Delores C.Schoen.Hip Fractures[J].Orthopaedic Nursing,2005,24(4):283-292.

[2]  Sircar P,Godkar D,Mahgerefteh S, et al. Morbidity and mortality among patients with hip fracture surgically repaired within and after 48 hours[J].Am J Ther,2007,14(6):508-513.

[3]  Al-Ani AN,Samuelesson B,Tidermark J,et al.Early operation on patients with a hip fracture improved the ability to return to independent living.A prospective study of 850 patients[J].J Bone J Surg Am,2008,90(70)：1436-1442.

[4]  Orosz GM,Magaziner J, Hannan EL, et al. Assocation of timing of surgery for hip fracture

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[5]  Moran CG, Wenn RT, Sikand M, et al.Early mortality after hip fracture: is delay before surgery important?[J]. J Bone J Surg Am, 2005,87(3):483-489.

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[9]  Dell RM，Greene D，Anderson D，et a1．Ostcoporsis disease management：what every orthopaedic surgeon should know[J]．J Bone Joint Surg(Am)，2009，91：79-86.

[10] Radcliff Tiffany A, Henderson William G, Stoner Tomaral J, et,al. Patient Risk factors,operative care, and outcomes among older community-Dwelling Male veterans with Hip fracture[J]. J Bone Joint Surg [Am] 2008,90-A;34-42.

[11] 闫振升，何爱咏，赵会芳.创伤外科医患冲突原因分析及换位思考的应用[J].医学与哲学,2010，31（2）：72-77.

[12] 黄培.防御性医疗动因及干预策略[J].医学与哲学,2010,31(2):2-4,8.