反流性咽喉炎的认识

反流性咽喉炎又被称作咽喉反流（LPR），是一种近年来才被耳鼻咽喉科医师广泛认识的疾病，其实它在临床工作中非常常见，然而，由于从前人们认识的欠缺，该病在很长时间内被误诊为普通的慢性咽喉炎，没有针对病因治疗，而是应用抗生素等药物，导致症状无明显缓解，困扰了众多患者很长时间，严重降低了患者的生活质量。近年来，随着耳鼻喉科医师们对喉咽反流的了解逐渐加深，发现喉咽反流在人群中的发病率非常高，可占到在耳鼻喉科门诊全部就诊患者中的10%，声嘶患者的50%。顾名思义，喉咽反流是由于胃内容物反流到咽部，刺激损伤咽部粘膜并引起相应的症状。

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病因：

1.直接刺激：反流的酸直接刺激咽喉粘膜引起损伤及不适主诉。正常的喉部上皮中具有保护作用的物质在喉咽反流患者中缺失，共同减弱了粘膜防御机制。同时，咽部粘膜缺乏食管的运动廓清能力及唾液中和作用，故较后者明显对反流刺激更敏感。

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2.迷走反射：反流的物质可以刺激远端食管，引起迷走反射，引发的慢性咳嗽和清嗓可以对声带粘膜造成损伤，同时可以引起上食道括约肌的松弛反射，而使反流物进入到咽喉部引起损伤。

临床表现：

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咽异物感或癔球感；声嘶及发音困难；慢性咳嗽：多为刺激性干咳；还有清嗓、咽痛、呼吸困难、口臭、咽部粘性分泌物增多、咽干等症状，其中前三者被认为尤其常见。通常进食无阻碍。

检查：

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1.喉镜检查：喉咽反流患者在喉镜下有一些特定表现，杓间水肿、假声带沟、环后区水肿红斑、粘膜肥厚、声带息肉和溃疡、喉室变浅或消失、咽部卵石样改变、弥漫性喉炎、肉芽肿、声门下狭窄、环杓关节僵硬等被认为在喉咽反流患者中经常出现。

2.pH监测和阻抗监测：目前认为，可活动多通道腔内阻抗和pH监测设备是对喉咽反流较好的诊断方法；但检查有不适感及须一定费用。

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3.行为改变及经验治疗有效：有学者认为质子泵抑制剂的经验性治疗诊断喉咽反流有较高的敏感性，但对抑酸治疗无反应的患者，不能就此认为不存在喉咽反流疾患。

诊断：

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根据患者的症状以及辅助检查可以对喉咽反流患者进行诊断。目前喉咽反流的诊断仍然需要依靠综合上述多种方法做出才更令人信服。

鉴别诊断：

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和胃食管反流的鉴别：喉咽反流虽然常和胃食管反流并存，但目前仍然倾向于认为喉咽反流和胃食管反流是两种不同的状况。譬如，喉咽反流常发生于白天，站立或坐位，常以发音困难、声嘶、清嗓、咽异物感、长期咳嗽、喉部分泌物多、吞咽不畅感等为主要症状，纤维喉镜有相应的杓区及声带的特异表现，和上食管括约肌功能不良有关，而胃食管反流常发生于夜间平卧时，以反酸、烧心、胸痛、吞咽困难等为主要不适，胃镜可见食管炎、胃食管疝、Barrett食管等相应表现，主要与下食管括约肌功能异常有关。

并发症：

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喉咽反流可能和喉癌、食管腺癌、鼻咽炎、分泌性中耳炎、喉狭窄、喉喘鸣、慢性鼻-鼻窦炎、阻塞性睡眠低通气综合征、牙釉质损伤、婴儿死亡综合征等相关[1]。

治疗：

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1.抑酸治疗联合生活方式改变

仍然是目前主流的治疗方法：后者主要包括避免睡前进食、垫高枕头、减少晚餐摄入、避免过食、戒烟酒浓茶咖啡及高脂类食物、甜食、酸性水果（橘子，杨梅等）、减重等，前二者被认为尤为重要，甚至研究发现单纯生活方式改善即可以使咽喉部不适症状获得明显缓解，从而提出把生活方式的改善作为主要治疗的观点。

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（1）质子泵抑制剂（PPIs）质子泵驱动细胞内H+与小管内K+交换，质子泵抑制剂阻断了该交换途径，较原有的抑制胃酸的药物组胺受体拮抗剂相比较，作用位点不同，且夜间的抑酸作用好、起效快，抑酸作用强且时间长、服用方便，因此在喉咽反流的抑酸治疗中占据主导地位，治疗有效后应逐渐减量。长疗程可以使症状改善更加明显。

（2）H2受体阻滞剂用于拮抗组胺引起的胃酸分泌，主要有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。常在睡前应用。关于其有效性结论不一。可以尝试对于质子泵抑制剂及生活方式改善治疗后仍然无法获得明显缓解的患者应用。

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2.复发或疗效不佳病例

对PPIs疗效不佳的病例，需要考虑是否存在非酸反流、是否是较严重的喉咽反流类型及需增加疗程剂量的可能性，也应考虑是否诊断有误，尚存在其他病因，如食管咽反流、过敏、过量烟酒、肺部疾患、鼻窦病变等。可添加组胺受体阻滞剂、促胃动力剂等，并调整生活方式。

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3.食管咽反流

临床中，经验性的抑酸治疗对相当一部分患者无明显疗效，于是有学者提出食管咽反流（EPR）是可能的原因。其主要和食管的运动不良、括约肌张力下降、容量廓清功能下降有关。常见的症状有慢性咳嗽、吞咽困难、发音困难、清嗓、腹胀、打嗝等。可通过伏卧位的食管钡餐造影见到食管疝、食管失迟缓、口咽的吞咽活动异常等诊断。必要时可到消化内科诊治。

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4.嗓音治疗及相关声学评估

最近的研究发现，对于喉咽反流的患者，加用嗓音治疗，可以增强喉咽反流的治疗效果，声嘶、气短等症状以及部分嗓音学参数可以获得令人满意的改善。

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5.外科治疗

有症状的非酸反流（在职业用声者中常见）、药物及生活方式联合疗效不佳、反流严重、下食管括约肌功能不良、副反应严重、年轻患者避免长期用药或经济原因等均作为外科治疗的适应证。胃底折迭术是最常见的术式，现在多采用在腹腔镜下进行操作。将胃底部的黏膜折叠环绕于下端食管，从而加强食管括约肌，来达到控制反流的目的。

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预防：

1.避免过饱、晚餐过多或夜宵。

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2.餐后勿立即平卧休息，可稍散步后再躺下并应适当垫高枕头。

3.戒烟戒酒，少食辛辣、咖啡、浓茶。成人需每天均匀喝水8杯（约2升）。

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4.避免腰带过紧；如有打呼噜请及时到耳鼻喉科就诊。

5.减少高油脂及高糖食物；保证大便通畅（每天一次及以上）。

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6.减少柑橘、杨梅等及其它酸性水果摄入。

反流性咽喉炎的认识