骨巨细胞瘤

骨巨细胞瘤（giant cell tumor ，简称GCT）为骨原发的良性侵袭性肿瘤，占原发骨肿瘤的20%，早期将其分在低度恶性中，后分为中间性（良恶性之间），现在的分类为良性侵袭性肿瘤（3期）。可以看出骨巨细胞瘤生物学行为复杂，多变。骨巨细胞瘤病因不明。上海长征医院骨肿瘤外科刘铁龙

西医学名：骨巨细胞瘤英文名称：giant cell tumor ,GCT所属科室：外科 - 骨科发病部位：股骨下端，胫骨上端主要症状：局部疼痛主要病因：病因不明多发群体：20~40岁传染性：无传染性

临床表现

　　年龄：20~40岁为最好发年龄，约占80%。

　　性别：无性别差异。

　　部位：好发部位为股骨下端和胫骨上端（膝关节周围），其次为肱骨近端和桡骨远端，其他部位有椎体、骶骨、髂骨、腓骨近端、胫骨远端等等。

　　症状：主要表现为局部疼痛，逐渐加重，随着病情进展，可有肿胀，压疼。如果发生骨折，则表现为突然剧痛、肿胀、畸形、不能活动。骨折诱因往往是轻微外伤。无发热、消瘦等全身表现。[1][2]

诊断鉴别

辅助检查

　　1、影像学检查

　　X线平片：是最基本的检查，表现为骨端的溶骨性破坏，偏心，可有膨胀，无钙化和成骨。

　　CT：要做强化CT，可以看肿瘤的边界、范围，肿瘤的血运。

　　MRI：可以更好的显示肿瘤的边界，但不能代替CT。

　　ECT：骨巨细胞瘤个别情况有多发可能，全身骨扫描可以除外多发病灶。

　　胸部CT：骨巨细胞瘤有肺转移可能，需要做胸部CT。

　　2、化验检查

　　骨巨细胞瘤化验无特异性指标。

　　3、病理检查

　　组织学检查包括大体标本肉眼所见、镜下所见、免疫组化以及分子生物学。最基本的是HE切片。骨巨细胞瘤主要成分是巨细胞和梭形细胞，以前依此将骨巨细胞瘤分为三级（Jaffe分级），由于对临床没有指导作用，已不再分级。

疾病诊断

　　临床、影像、病理三结合，尤其这三者有不符合时，要格外小心。

鉴别诊断

　　骨巨细胞瘤常常需要和以下疾病鉴别：

　　1、 动脉瘤样骨囊肿：好发于青少年，往往合并其他肿瘤，如：骨巨细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿、软骨母细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿等等。单发动脉瘤样骨囊肿最好发部位是脊柱附件，位于肢体者影像学表现不易与骨巨细胞瘤鉴别。

　　2、 骨肉瘤：好发于青少年，常见部位为长骨干骺端，病程短，症状重，影像学表现为长骨干骺端骨破坏，常有成骨，边界不清，有骨膜反应和软组织包块。病理表现为恶性肿瘤细胞直接成骨。

　　3、 骨囊肿：青少年好发，常位于肱骨近端和股骨近端，多以骨折为首发症状，X线表现为中心性、膨胀性改变，边界清楚，CT无强化。[1][3]

疾病治疗

手术治疗

　　骨巨细胞瘤手术为首选治疗方案。良性侵袭性肿瘤手术边界要求达到边缘切除，也就是要求实施肿瘤外完整切除肿瘤骨，这必然造成一定的功能障碍，由于骨巨细胞瘤患者比较年轻，希望有一个长期良好的功能。但是为了保功能的单纯刮除术，复发率达40~60%。所以提出了扩大刮除的概念：核心理念是虽然做的是刮除术，但通过一系列手段，最终达到边缘的手术边界，这样既保留了长期良好的功能，又达到了满意的外科边界，复发率可以降到10%左右。

　　扩大刮除，不是简单的刮除和其他物理化学方法的叠加，而是基于对肿瘤特性的深刻认识，在刮除后行磨钻打磨、氩气刀烧灼、石碳酸涂抹骨壳、液氮冷冻、高压冲洗枪冲洗等等。这些方法的适应症，必须要做到因人而异，绝不是简单的1+1=2。

　　刮除后填充骨水泥，有人认为骨水泥聚合过程中产生的高温能杀死残留的肿瘤细胞，从而能降

 

这个病例，只能行瘤段截除。

低复发率，但也有学者否认此观点。在靠近关节面处植骨，可以保护关节软骨，降低骨性关节炎的发生，其余空腔填充骨水泥，有利于术后随访判断是否复发，因为如果全部植骨，植骨吸收和肿瘤复发不易鉴别。

　　并非所有的肿瘤都具备刮除条件，也有部分只能行瘤段切除，人工假体置换。由于人工假体会造成一定的功能障碍、并且有使用寿命，所以要慎重选择。下图这个病例，胫骨膨胀，已经没有完整的骨壳，无刮除条件，只能行瘤段截除。

　　术后注意事项：

　　1、功能锻炼：无论是刮除术后还是人工假体置换术后，只有进行正确的功能锻炼，才能达到良好的功能。具体的锻炼方案取决于手术方式、肿瘤部位、术中骨质情况。所以，患者要完全依照手术医生的指示进行功能锻炼。

　　2、复查：即使切除术后仍有一定的复发率，所以必须要定期复查，监测局部。骨巨细胞瘤虽然是良性肿瘤，仍然有3%以上的转移率，主要转移部位是肺，也有极少多发病例，所以全身监测也有必要。

　　复查内容包括：局部X线平片、CT、B超、全身骨扫描、胸部CT。

　　复查时间：术后2年内每3月一次；2~5年间每半年一次；5年后每年一次。每次复查内容根据具体情况决定，并非将所有检查都做一遍。

　　另外，有十几年后复发、恶变的病例，所以骨巨细胞瘤的随访应该是终身的。

　　3、 饮食：无特殊要求。

化疗

　　一般不化疗。对于恶性骨巨细胞瘤或广泛转移的骨巨细胞瘤，可以使用化疗，但没有推荐使用的化疗方案。

放疗

　　一般不放疗。因为放疗能引起肉瘤变。对于那些反复复发，无法手术，或者脊柱、骶骨等部位的骨巨细胞瘤，由于手术难以达到扩大刮除，可以辅助放疗。

其他治疗

　　近年来二磷酸盐用于骨巨细胞瘤的辅助治疗，取得了一定的疗效。[1][2][3]

疾病预后

　　骨巨细胞瘤经过及时、正规的治疗，绝大部分病人是可以治愈的。行扩大刮除后复发率低于10%，复发后还可以再次手术。有3%~6%转移病人，治疗比较棘手，是目前面临的难题。

专家观点

　　骨巨细胞瘤是少见病，只有少数专科医生对其有深入研究，才能做出正确的判断。

　　由于骨巨细胞瘤生物学行为的多样性、复杂性，每一个病人都有其特殊性，所以没有固定的诊断模式，更没有标准的治疗模式。坚持临床、影像、病理三结合的原则，才能使误诊率降到最低。因为正确的诊断是正确治疗的前提，不要草率下结论。

　　治疗方案的制定，手术操作的方法、技巧，直接决定了患者的预后，没有丰富的经验，不可能做出恰当的决定。

　　术后随访非常重要，认为手术很成功，术后就万事大吉的想法是错误的。只有按时复查，才能及时发现问题，及时处理。