多囊卵巢综合征性闭经不孕FSH序贯HMG小剂量递增方案促排卵

1.诊疗经过 

       患者陈某，33岁，因婚后未避孕未孕7年，于2005年2月就诊。患者婚后7年夫妇同居，性生活正常，未避孕未孕。14岁月经初潮，初潮后一直不规律，开始周期2～3个月，经期5-7天，经量中等，无痛经。婚后月经周期逐渐延长，由2～3个月增至6个月，有时用黄体酮才有月经来潮，曾在外院就诊给予乙底酚、安宫黄体酮人工周期治疗，服用氯米芬诱发排卵多个周期，指导同房试孕未果。末次月经：2004年11月6日。就诊时查体：身高155cm，体重65 Kg,，体重指数27，血压120/80mmHg.心肺听诊正常。双乳房发育正常，乳头无溢液，乳头上方无长毛。

       妇科检查：外阴发育正常，阴毛女性分布，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，活动可，无压痛、双附件未及异常。阴道B超：子宫大小： 4.5×3.7×3.4cm，肌层回声均匀。子宫内膜后1.4cm团块性；右卵巢4.2×3.1×2.3cm,0.3-0.5cm小卵泡14，卵巢髓质回声强，左卵巢3.9×3.2×2.3cm,0.3-0.5cm小卵泡16，卵巢髓质回声强。生殖内分泌检查促卵泡素（FSH）5.7IU/L，黄体生成素（LH）：10.4IU/L，雌二醇（E2）:112pg/ml,泌乳素(PRL)：21.3ng/ml,促甲状腺激素（TSH）：2.3uIU/l，睾酮（T）0.55ng/dl，胰岛素（INS空腹）：23.4uIU/L（正常值7-15 uIU/L），子宫输卵管造影提示宫腔形态正常，双侧输卵管通畅，男方查精液常规提示轻度弱精症。

       初步诊断：原发性不孕症，多囊卵巢综合征，胰岛素抵抗。男方弱精症。

       予醋酸甲羟孕酮片4mg,每日两次，连服7天，撤退性出血第一天行诊断性刮宫术，内膜病检分泌期改变。予去氧孕烯炔雌醇片联合二甲双胍周期治疗，同时嘱患者低热量饮食，运动锻炼。3个月后患者体重降至62Kg,复查生殖内分泌促卵泡素（FSH）5.4IU/L，黄体生成素（LH）：5.8IU/L，雌二醇（E2）:42.3pg/ml,泌乳素(PRL)：20.3ng/ml,睾酮（T）0.43ng/dl，胰岛素（INS空腹）：12.3uIU/L。

       给予氯米芬50mg，每日1粒连服5天，月经3-7天服药，月经第12天阴道B超监测卵泡，无优势卵泡生长。继续服用二甲双胍，后半期加用醋酸甲羟孕酮片4mg,每日两次，连服7天。第二个周期氯米芬量增至100mg，每日1次，连服5天；直至加至每日150mg，连服5天，仍无优势卵泡生长。存在CC耐受，经与患者及家属沟通，第4周期换用尿促卵泡素联合尿促性素方案。先于月经来潮第5天服用妈富隆每日1片连服21片，月经第21天予丙氨瑞林150ug肌注，每天1支，连用10天使血中黄体生成素（LH）降至5IU/L以下，再于月经第3、5、7、9天予尿促卵泡素75IU连用4次、7天，换用尿促性素每日75IU连用7天，第14天监测卵泡发育情况，如有优势卵泡生长继续维持原剂量，如无优势卵泡，则每7天递增37.5IU,直至优势卵泡达到1.75cm，予绒毛膜促性腺激素10000IU肌注，次日同房或行夫精人工授精。

       该患者换用上述方案第1个周期，促排卵用药至月经第20天，用药花费2000余元双侧卵巢仍无优势卵泡生长，患者及家属近乎绝望，坚决放弃治疗，准备采取抱养子女，后我们再三向患者解释，如果采用试管婴儿技术达到怀孕目的得花费2万元，现在仅花费2000余元，决不能灰心放弃，下周起调整用药剂量，监测卵泡费用采用优惠，第二个周期应用尿促卵泡素7支，尿促性素30支，在月经第26天时终于左侧优势卵泡发育，予绒毛膜促性腺激素10000IU肌注，次日下午行夫精人工授精，精液洗涤后A+B精子数20×106。术后予黄体支持，16天查尿HCG阳性，血β-HCG:342.5IU/L,提示生化妊娠，人工受精后35天B超示宫内孕单胎，胎心波动好。此后定期产前检查，于孕39周剖宫产1男婴，体重3350克，外观发育正常，随访至今6岁，发育正常。

2.讨论：

       患者婚后7年，月经周期长短不一，有时长达半年甚至1年，需用黄体酮催经。体重指数27，存在胰岛素抵抗，予二甲双胍、达英35纠正内分泌紊乱。患者月经周期长因而用药时间也长，采用递增方案促排卵使卵泡成熟，其用药时间长，监测次数多，花费大，如不充分与患者沟通，告知其治疗过程，往往不能坚持。FSH序贯HMG小剂量递增方案的优点：治疗PCOS患者在CC促排卵治疗失败后，首先考虑使用促性腺激素。由于该类患者血中LH处于高水平，FSH相对缺乏，而窦前卵泡的征募选择过程，是在雌激素及FSH的影响下完成。在优势卵泡征募阶段使用纯FSH(包括Metrodin—HP、Gonal—F)更接近生理过程。本研究中选用u—FSH。为避免多个卵泡同时募集，尽可能模仿自然周期机体FSH的分泌曲线，采用小剂量启动方案，待窦状卵泡优选后，该卵泡在FSH作用下颗粒细胞获得LH受体，再停用FSH，序贯HMG，因其含有FSH及LH，二者协同作用使优势卵泡发育至排卵前卵泡。由于单卵泡发育的FSH阈值窗口极窄，故为寻找每个PCOS患者的最低FSH有效剂量，必须缓慢的增加，耐心的摸索以达到单个卵泡发育的目的。u—FSH应用4支后换用HMG，降低了医疗成本，使患者易于接受，又无过度刺激发生。由于重视了前期治疗，未发生放弃周期治疗的情况，避免了药源浪费。重视前期治疗：FSH序贯HMG小剂量递增方案成功的关键在于机体的生殖内分泌指标的正常。由于PCOS患者多存在FSH、LH、T、PRL、INS等激素的失调，应将各项指标调理至正常范围。本例患者均存在LH／FSH比例失调、高雄性激素血症、高胰岛素血症，经应用多种药物联合调理至正常，然后促排卵。总之，FSH序贯HMG小剂量递增方案对难治性PCOS患者是一种安全有效、经济的促排卵方法，子宫形态正常及双侧输卵管通畅、丈夫精液基本正常的患者作为首选的治疗。