神经源性膀胱患者辅助排尿及护理

　　对于神经源性膀胱而言，积极进行护理干预一方面能保证治疗方案的顺利实施，另一方面能改善膀胱功能、预防并发症，是实现治疗和康复目标的重要手段之一。

　　1、间歇性导尿术（IC）

　　间歇性导尿术被国际尿控协会推荐为协助神经源性膀胱患者排空膀胱最安全的首选措施，是协助膀胱排空的金标准（证据等级Ａ）。间歇性导尿术包括无菌间歇性导尿术（SIC）和清洁间歇性导尿术（CIC）。间歇性导尿术适用于神经源性或非神经源性膀胱功能障碍引起的膀胱逼尿肌活动性低下或收缩力减弱的患者、或膀胱逼尿肌过度活动被控制后存在排空障碍的患者、部分膀胱梗阻和膀胱排空不完全患者的治疗以及诊断性检查。

　　2、留置导尿

　　（1）经尿道留置导尿处理策略

　　留置导尿是用无菌技术经尿道将大小合适的导尿管插入膀胱以引流尿液的方法。对于重症、上尿路受损或膀胱输尿管反流、体质虚弱不能排空膀胱或不适合其他膀胱管理方法的患者需要进行经尿道留置导尿。

　　其他导尿方法

　　对于需要导尿的患者，除留置导尿外还可选择其他的导尿方法。

　　①阴茎套引流法：用于无尿路梗阻并有完整排尿反射的尿失禁男性患者（证据等级Ｃ）。

　　②耻骨上插管导尿术：用于泌尿外科和妇科手术患者（证据等级Ｃ）。

　　3、行为训练

　　行为训练是指将行为分解为细小的、可以测量的单元，通过系统训练，产生强化作用，从而帮助建立行为习惯的一种训练方法。通过行为训练能改善神经源性膀胱患者的排尿行为。

　　4、辅助排尿

　　（1）扳机点排尿

　　通过叩击耻骨上膀胱区、挤压阴茎、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧、刺激肛门等刺激，诱发逼尿肌收缩和尿道括约肌松弛，产生排尿。扳机点排尿的本质是刺激诱发骶反射排尿，其前提是具备完整的骶神经反射弧。扳机点排尿并不是一种安全的排尿模式，仅适用于少数骶上脊髓损伤的患者，方案实施前需要运用尿流动力学测定来确定膀胱功能状况，并在尿流动力检查指导下长期随访，以确保上尿路安全。

　　（2）代偿性排尿训练

　　①Crede手法排尿：用拳头于脐下3 cm深按压，并向耻骨方向滚动，动作缓慢柔和，同时嘱患者增加腹压帮助排尿。②Valsalva排尿：指排尿时通过Valsalva动作（屏气、收紧腹肌等）增加腹压将尿液挤出。

　　应严格按指征慎重选择，只适用于骶下神经病变患者，但除外已有膀胱输尿管反流的病例。应在尿流动力学检查允许的前提下才能施行，并严密随访观察上尿路安全状态。对已经接受尿道括约肌切断术、Ａ型肉毒毒素尿道括约肌注射术等降低膀胱出口阻力治疗的患者，可通过Crede手法和Valsalva法联合使用促进排空。

　　由于辅助排尿可能导致膀胱压力超过安全范围，容易导致膀胱输尿管逆流，导致上尿路损害，临床上不推荐常规使用。该类方法的禁忌证主要包括存在膀胱输尿管反流、膀胱出口梗阻、逼尿肌－括约肌协同失调、肾积水、盆腔器官脱垂、症状性泌尿系感染、合并疝气等。

　　对于不完全去神经化的神经源性尿失禁及神经源性逼尿肌过度活动患者，推荐使用该类方法以增强盆底与括约肌力量，从而改善尿失禁、抑制逼尿肌过度活动。结合生物反馈方法进行盆底肌肉锻炼，能够加强肌肉收缩后放松的效率和盆底肌张力，巩固盆底肌肉锻炼的效果。