尿路结石的预防

成年人中每十人就可能有一名是尿路结石患者，由于疼痛剧烈堪称“头号痛王”，令人畏惧万分。泌尿系统是人体水路的重要输通管道，尿液必须经由肾脏通过输尿管、膀胱、尿道而被排出体外，一但在此路线中，尿液出现沉积物的结晶体，堵塞排尿管道，即形成尿路结石。尿路结石是一个广泛性的通称，举凡肾脏、输尿管、膀胱、尿道等产生结石，皆可称之。  根据化学成分的分析，尿路结石的成分有草酸钙、磷酸钙、碳酸钙、尿酸、胱氨酸，尤以草酸钙结石最常见，约占80%。

尿路梗阻长期发展，可能会引起肾盂肾盏扩大、肾积水，最后肾皮质萎缩成一个水囊而失去功能；其次，结石合并感染会引起结石性肾盂肾炎、肾积脓、肾周围炎、肾周围脓肿，最终完全毁坏肾实质；此外还结石可直接引起肾脏和膀胱损伤。较大或表面粗糙的结石容易造成肾脏或膀胱黏膜糜烂、溃疡出血，甚至引起自发性肾破裂、肾瘘；结石长期刺激黏膜还可能引起鳞状上皮癌，如肾盂癌、膀胱癌。“结石、梗阻和感染，三者互为因果，形成恶性循环，即结石引起梗阻，梗阻引起感染，感染又导致结石的增大。因此防止结石的发生或发展，就显得格外重要。

若能汪意到结石的四级预防，则可能减少结石的生成及其带来的相关并发症。

一级预防：水化措施

一旦确诊得了泌尿系结石，一定要积极治疗，并要注意预防再次发作。首先，要进行水化预防，降低尿路结石成分的过饱和状态。大量液体的摄入对结石形成的抑制作用归因与对形成结石的盐类结晶的稀释作用。此外观察研究发下咖啡、茶酒精性饮料能减低结石的发生，而碳酸饮料则能增加结石的发生。桔汁被认为能降低结石的发生风险，因为其中富含钙结石抑制因子—枸橼酸。

推荐成年男性患者饮水量为2500-3000毫升/日，女病人、心肺肾功能正常的老年患者为2000-2500毫升/日，小儿酌减。夏季可适当增加饮水量，维持尿量2000-3000毫升/日以上。饮水量要分布全天，结石成分的排泄多在夜间和清晨出现高峰，因此除白天大量饮水外，睡前、睡眠中起床排尿后也须饮水300-500毫升。一般一次饮水300毫升左右，活动时可略增加饮水量，多饮水可冲洗泌尿系统结石，也可稀释尿液，改变PH值，如长期酸性尿(尿PH值<5.5)易出现尿酸结石，长期碱性尿(尿PH值>6.6)易出现磷酸盐结石。碱性尿同时易形成磷酸铵镁结石(尿PH值>7.2)。

二级预防：食物优化

二级预防，需要根据不同尿结石的不同成分进行饮食预防。尿结石的成分不同，饮食要点也有所不同。按成分分析，尿结石又分为含钙结石、尿酸结石、感染结石、胱氨酸结石。饮食指导总的原则是：注意动物蛋白质、谷类、蔬菜纤维素搭配食用。以低糖低脂低钠饮食为宜(适当限制钠即食盐的摄入可减少钠、钙、尿酸和草酸盐的经肾排出，有利于防止尿石复发)。

过度限钙对所有人都是不适用的，因为这会导致骨吸收。适度的限钙对高尿钙结石患者是适用的，因为高尿钙结石患者一旦增加钙的摄入量，尿钙排泄量会迅速增加。而对于正常人或是肠道吸收钙功能正常的结石患者，钙摄入增加会引起一过性尿钙排泄量增加，但是随后反馈抑制1，25（OH）2Vd的合成，使肠道吸收钙减少，最终尿钙排泄量恢复正常。对后两种人群正常或者高钙饮食不会增加尿钙排泄增多，亦不会增加结石的发生率，因此对于他们限钙是不正确的。事实上，尿钙排泄量正常的结石患者食用限钙饮食，并不能减少尿钙排泄量和尿中草酸盐的饱和度。相反，中重度高尿钙和肠道对钙高吸收的患者，限钙饮食能减少尿钙排泄量和尿中草酸盐的饱和度,且不增加尿草酸盐排泄量。

尿草酸盐能促进草酸钙形成，使其在尿中的饱和度增加。伴高尿草酸症的，需减少坚食用坚果、巧克力、酿造茶和深色菜如菠菜、绿色椰菜等。因为在机体内维生素C被氧化为草酸，因此食用抗坏血酸有增加结石形成风险。因此草酸钙患者应限制维生素C的摄入，每天少于1g。草酸钙结石患者尽量避免摄入富含草酸的食物，包括甜菜、菠菜、苋菜、芹菜、莴苣、竹笋、土豆及豆制品、巧克力、红茶、可乐、咖啡、坚果、花生等，其中菠菜的草酸含量最高。富含动物蛋白的饮食被认为能增加结石的形成，因为动物蛋白中富含含硫氨基酸，它是机体发生酸负荷，这尿PH和枸橼酸含量下降，同时促进肾脏排钙。另外，动物蛋白中富含嘌呤，嘌呤作为酶的底物分解为尿酸。对多数钙结石患者适当的限制动物蛋白的摄入是必要的。（限制肉类摄入——红色的肉类、鱼肉、和家禽肉）。另外，大量盐的摄入可通过多个途径来增加结石形成风险。.每天钠盐的摄入量应少于2g。糖及其制品、饮料等可增加尿钙，因此结石患者需控制。一般牛奶不影响机体的钙代谢，可正常饮用。

总之，草酸钙结石应避免食用：萝卜、菠菜、苋菜、芹菜、莴苣、竹笋、土豆及豆制品;可可、巧克力、红茶、酸梅、可乐、啤酒。
磷酸钙和磷酸镁铵结石：碱性尿易形成磷酸铵镁结石(尿PH值>7.2)。宜低磷酸钙饮食并宜食酸性食物。低磷食物主要包括藕粉、粉条、白菜、卷心菜、蛋清、芹菜、西红柿等。建议加强控制感染，应禁食所有奶制品、加磷酸之柠檬汁、可乐、咖啡。

尿酸结石：限制蛋白质摄入量，多食用新鲜蔬菜和水果。肥胖患者用低热量膳食。宜用的食品：五谷类应以细粮为主;青菜水果可任意食用;鸡蛋和牛奶可适当摄入。建议碱性饮食，忌用的食品有：猪肉、牛肉、鸭肉、鹅肉、动物内脏、盐渍或油炸食品、青鱼、沙丁、白带鱼、吴郭鱼、肉干各种肉汤、肉汁、蛤、蟹等;蔬菜有菠菜、各种豆类、菜花、龙须菜及蕈类;酒、浓茶、咖啡、可可等;强烈的香料及调味品。不宜饮酒，饮酒可增加尿酸水平，酒后还易引起尿的浓缩。胱氨酸结石需低蛋氨酸饮食。素食为主，多吃柑橘或果汁

胱氨酸结石：由于胱氨酸结石是由先天性胱氨酸尿症所致，通常为常染色体隐性遗传病，目前尚缺乏预防和治疗胱氨酸结石的特效药物。

三级预防：药物预防

至于尿结石患者的三级预防，主要是咨询医生进行药物预防，主要通过药物调节尿PH、血尿酸、尿中枸橼酸盐等浓度及利尿、抗菌等。药物治疗可以减少复发性结石。其代表性药物是噻嗪类利尿剂、枸橼酸盐类、别嘌呤醇，它们均可以减少结石的复发。目前能有效治疗钙结石的治疗方案还很有限，包括噻嗪类利尿剂、枸橼酸、别嘌呤醇。目前草酸钙结石的药物治疗以集中在减少尿钙排泄和调节结晶抑制因子（枸橼酸）或是促进因子（尿酸）的尿中排泄量。两种新的治疗方案在治疗高草酸尿方面有较可靠疗效：吡哆胺和降解草酸的细菌。吡哆胺是维生素B6的衍生物。该药物的血液浓度很低，且在起效剂量下对人体无毒性。该治疗方法对有体内产生过多的草酸而引起高草酸尿症的患者有明显的效果，比如原发性高草酸尿症。肠道处理草酸方面的最新进展给我们提供了一条新的降低尿草酸的途径。

别嘌呤醇是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，抑制次黄嘌呤转化为黄嘌呤，阻止后者转化为尿酸。目前该药物用来纠正高尿酸症。别嘌呤醇用来治疗持续性高尿酸症患者。枸橼酸钾或钠碱（枸橼酸钠或者碳酸氢钠）能纠正酸化的尿液，使尿PH上升，此时部分结石甚至能部分溶解。枸橼酸钾还能降低尿钙排泄，从而降低钙结石形成的风险，因为低尿PH也是钙结石形成的风险因子之一。然而，肾脏功能不全的或者不能耐受枸橼酸钾的患者，枸橼酸钠或是碳酸氢钠可作为有效的替代治疗，但同时增加了钠负荷，这导致尿钙排泄增加。

四级预防：治疗后的定期随访

定期随访对于通过药物治疗来预防结石的病人来说是很重要的。当药物治疗旨在获得一些可测定的病情变化时，定期随访是必须的，从而确定有利的病情转归是否发生。虽然结石不像癌症或是血管疾病那样紧急，但是药物治疗期间亦需定期随访。预防钙结石的主要治疗方法有噻嗪类利尿剂、枸橼酸钾、别嘌呤醇、高尿量和控制钠和蛋白的摄入。这些方法都有高可信度的前瞻性随机试验来支持。外科手术用于治疗原发性甲状旁腺亢进，碱治疗尿酸结石，高液体量、碱和巯基化合物治疗胱氨酸尿；这些方法暂时无正式的试验支持。联用多种药物治疗吸收性高尿草酸症，该方法仅有零散证据支持。而采用肝移植治疗能完全纠正原发性高尿草酸症，防止结石在发生。以上治疗方法都符合一个规律：所有这些方法通过这种或是那种途径来逆转结石形成的风险因子在科学上都是合理的，且其疗效持续时间长。

若我们不仔细观察我们认为会转变的发病因子，则无法确定治疗方案的疗效。而且许多因子能改变治疗的预期疗效；每个病人需要的药物剂量不同，依从性也不同；高钠饮食可能会抵消噻嗪类利尿剂的低尿钙作用；钾碱可能能够组织肥胖症的恶化。另外，时间亦可能改变疗效，该治疗可能在这次有效，但到下一次治疗时就可能无效了。我们所能观察到的病情变化依赖于所选择的治疗方案。若是采用噻嗪类利尿剂，则需观察尿钙和钠、血钾、尿中草酸钙和磷酸钙的饱和度。若采用枸橼酸钾，则期望尿钾增加，尿氨下降（有充分的证据证实该药和使用剂量已足够滴定多余的酸性产物），尿枸橼酸下降和尿PH适度上升，但不加重磷酸钙的过饱和状态。若采用别嘌呤醇，则期望尿中和血中的尿酸水平下降，同时必须监测肝功能；别嘌呤醇治疗后，尿酸结石患者的尿PH上升了1，减轻了尿酸的过饱和状态。若采用饮食治疗，如增加液体摄入量和控制饮食中钠和草酸的含量，则期望增加尿量，减少尿中钠和草酸的含量；而减少蛋白摄入量，则期望使蛋白分解率下降到正常范围内。若采用甲状旁腺切除术治疗原发性甲状旁腺亢进，则期望术后血钙和尿钙正常。虽然每种治疗方法要完全达到以上所述的疗效比较困难，但是都有向上述疗效靠近的趋势。

从临床角度来讲，新发结石和结石大小的变化因结石形成的起始速度和结石负荷的不同而不同。随访成像较血液和尿液检查更加可靠，虽然暂无证据支持这一点。然而，通过实验室检查结果的改变，可反应治疗的早期疗效，而在新结石尚未形成之前的改变可以早起发现所采用的治疗方案是无效的，因此，必须强调实验室检查的随访。