继发于结缔组织病肺间质纤维化的中西医相关性综述

【摘要】结缔组织病属于中医“痹证”范畴，痹证日久可入舍于肺脏，发为肺痹、肺痿，症见咳喘上气、烦满、胸背痛，甚可喘脱、厥证，预后不良。通过研究继发于结缔组织病的肺间质纤维化病因病机及临床特点，发现其可归属于中医“肺痹、肺痿”范畴。本文运用中西医理论分析了结缔组织病合并肺间质纤维化与中医痹证、肺痹、肺痿的相关性。

【关键词】痹证、肺痹、肺痿、肺间质纤维化、相关性、综述

       结缔组织病(CTD)是一类自身免疫性疾病，以多系统损害为主要特点，肺脏受累是常见的临床表现，又称为弥漫性间质性肺疾病（ILD）。ILD是以弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为基本病理改变，临床主要表现为剧烈干咳、进行性呼吸困难、活动后加重，伴全身消瘦、乏力，患者可出现杵状指(趾)，多数患者双肺下部可闻及吸气末Velcro音，晚期出现发绀低氧血症，偶可发生肺动脉高压、肺心病和右心功能不全等。X线胸片弥漫性浸润性阴影，肺功能异常包括限制性通气障碍和弥散功能降低，胸部高分辨CT(HRCT)表现为双肺网格状改变，晚期出现蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃影。

       近年来结缔组织病性疾病发病率呈上升趋势，其继发的间质性肺疾病成为困扰临床医生的顽症。继发的间质性肺疾病发病率以继发于系统性硬化(SSc)者为最高占49．4％，其次为继发于多发性肌炎和皮肌炎(PM／DM)占28．7％，在类风湿关节炎(RA)、原发性干燥综合征(pSS)及系统性红斑狼疮(SLE)中的发生率分别为22．5％、15．5％、3．2％[1]。

　　传统的西医采用糖皮质激素和免疫抑制剂/细胞毒药物等抗炎药物治疗本病的疗效不能令人满意。据统计，本病确诊后经以上治疗，五年生存率低于50% ，10年生存率仅约30%[2]，且肺功能和生存质量没有明显改善。中医早在《内经》就对本病有所认识，所以正确把握其病因病机演变，及时截断病情的进展，降低间质性肺疾病的发病率，是我们面临的重要任务，我们就该病的中西医相关性进行了研究，以其把握该病的中医辨证论治的规律。

一、痹证与肺痹的相关性

       李菊莲等[3]认为继发于痹证的肺痹，多责之阳气虚弱或肝肾不足，风寒湿等邪气痹阻，病邪在表不解，可入舍于肺而成肺痹。

1、复感风寒湿邪

       《内经》有云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”《素问·痹论》曰：“五脏皆有所合，病久而不去者，内合于其合也。……皮痹不已，复感于邪，内合于肺，所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”然而这种肺痹的风寒湿邪与痹证外感六淫的风寒湿邪是有着本质的差别，它是基于外感风寒湿邪后一种变异的风寒湿邪。有类似自然界风气、寒气、湿气的特点，实为三气侵犯五体，使骨、筋、皮、肉、脉五体受到相应损害之后，所产生的病理产物，它们象痰瘀那样，既是病理产物，又是致病因子，导致血络凝滞。张志聪在《黄帝内经素问集注》说：“痹，闭也，血气凝涩不行也”。血凝泣而脉不通，脉不通则痹证作矣，这种变异的风寒湿邪似乎可以作为肺痹自内而生的雏形[4]。

2、肺气虚

       《症因脉治》言：“肺痹之成因，或形寒肢冷，或形热饮热，肺为华盖，恶热恶寒，或悲哀动中，肺气受损，而肺痹之症作矣。” 《辨证录》进一步指出：“肺痹之成于气虚尽人而不知也，夫肺为相傅之官，治节出焉，统辖一身之气，……是气乃肺之充，而非肺乃气之主也，肺病则气病，…… 肺气受伤……而成痹矣。”

       痹证经久不愈，病邪由经络而累及肺脏，肺气虚，肺失宣降导致宗气虚衰。王玉光等[5] 回顾了胸中大气及宗气虚衰的有关文献，认为胸中大气或宗气虚衰是肺痹发病的始动和中心环节。气聚胸中谓之宗气，胸中又称膻中，亦名气海，宗气主要由自然界清气和水谷清气所组成，而肺气则是宗气的主要成分之一。宗气推动肺的呼吸功能，并上走于息道、喉咙和鼻，肺的呼吸功能以及语言、声音、呼吸的强弱，均与宗气的盛衰有关。《读医随笔》言：“宗气者，动气也，凡呼吸言语声音，以及肢体运动，筋力强弱者，宗气之功用也。”《医门法律明·辨息之法》也说：“息出于鼻，其气布于膻中，膻中宗气主上焦气道……或清或徐。或短或促，成足以占宗气之盛衰。”因此气短、呼吸浅促，尤其是动则气短正反映了宗气之虚衰。宗气贯心脉而行气血，即《灵枢 邪客》言：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”是连接肺的呼吸和心主血脉之间的中心环节，可协助心脏推动血液运行。宗气不足，不能助心行血，则血行瘀滞。如《灵枢·刺节真邪》所言：“宗气不下，脉中之血凝而留止。”表现为心悸气短，面色灰暗、紫绀，舌质瘀斑青紫，脉浮细微大。《医学衷中参西录》明言胸中大气即宗气，胸中大气下陷证：“气短不足以息，或气息将停，未在顷刻，其兼证……或满闷怔忡……其脉象沉迟微弱。”与《临证指南医案》肺痹危证极为相似。宗气虚则肺之主气、主治节功用失职，不得宣发肃降，肺气郁痹，水液不能通调，痰浊瘀血内贮于肺，肺络闭塞更剧，肺痹的发生是必然结局。

3、肝肾不足

       正气不足是痹证发生的内在因素，其病变脏腑主要责之于肾、肝。杨丽萍等[6]认为痹证日久病在筋骨，因肝藏血、主筋，肾藏精、主骨，精血互生，肝肾同源，肝肾亏虚，精血不足，筋骨失养，腠理空虚才易感受风寒湿邪，痹证病久，必然加重不同程度的肝肾不足。

楼宇舫[7]认为痹证“久病及肾”，从肾论治类风湿性关节炎、增生性脊柱炎、痛风性关节炎等痹证取得较好临床疗效。王冰注曰：“足少阴脉从肾上贯肝鬲入肺中，……不足病肺痹也。”《素问·四时刺逆从论》：“少阴有余，病皮痹隐疹，不足，病肺痹。”

       外界的清气吸入人体内须下归于肾，体内的浊气赖肾气升聚于肺而呼出。这样，肺得肾气的温煦而清肃，肾赖肺气的濡养而作强，肺肾升降有序，才能达到清浊交换的目的，从而完成人体真气的生成布化。武维平等[8]认为肝为刚脏，肺为娇脏；肝主疏泄， 以升为用，升则气机畅达，血脉流通；肺主气，其气以降为颇，降则气机下达，水遭通利。《素问·刺禁论 》有“脏有要害，不可不察，肝生于左， 肺藏于右”之说，就是指肝的升发和肺的肃降之性。叶天士说： “人身气机合乎天地自然， 肺气从右而降， 肝气从左而升，升降得宜， 则气机舒展 ”。肝脏与肺脏刚柔相济，左升与右降相反相成，气机周运不休，全身气血调和。”可见，肝肾不足影响肺正常的生理功能。

二、肺痹、肺痿与继发肺间质纤维化的相关性

       肺间质纤维化是临床医学病名，中医古籍中没有与之完全对应的名称，中医通过对该病病机、症状的不同将其归属于“肺痹”、“肺痿”、“喘证”、“肺胀”、“短气”的范畴，其中“肺痹”与“肺痿”最为常见。姚楚芳等[9]根据《素问·玉机真藏论》“病人舍于肺，名曰肺痹……发咳上气”及《素问·痹论》“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺……”的论述，结合现代研究，认为肺间质纤维化属“肺痹”范围。龚婕宁等[10]根据张仲景《金匮要略-肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师日：为肺痿之病”及清·李用粹在《证治汇补-胸膈门》“久咳肺虚，寒热往来，皮毛枯燥，声音不清，或咳血线，口中有浊唾涎沫，脉数而虚，为肺之病。”认为本病多有外邪袭肺，损伤肺脏，继而累及脾肾，引发喘促气急的症状，当属中医“喘症”、“肺痿”范畴。”

1、肺痹与继发肺间质纤维化

1.1病因相似

       继发肺间质纤维化很多是类风湿关节炎、硬皮病等结缔组织并发症，而硬皮病可能与中医“皮痹”相似，“皮痹不已，复感于邪，内含于肺”，发为肺痹。另外，盛刚等[11]认为从发病年龄看，继发性肺间质纤维化好发于老年人，老年阶段肺肾亏虚，同时也体现了为肺痹的发病基础。

1.2病理相似

       肺间质纤维化早期肺泡腔内有浆液蛋白和脱落的上皮细胞，主要为II型肺泡上皮细胞和少量巨噬细胞、单核细胞，肺泡壁由于血管扩张、渗出、细胞浸润呈弥漫性增厚，即早期为炎症表现与肺痹早期外邪(风寒湿邪)侵犯，机体正气抗邪，正邪交争相似；炎症的病理产物，如血管渗出、细胞浸润等，正是“痰”等病理产物，这也与肺痹相似。晚期肺泡数量明显减少、变形、闭索或残留裂隙状不规则形态，细支气管代偿、扩张呈蜂窝肺，受累肺组织由于大量纤维结缔组织增生而收缩，毛细血管数量减少甚至闭索，这些与肺痹晚期肺肾亏虚、瘀血阻络相似[12]。

1.3临床症状相似

       进行性呼吸困难是继发性肺间质纤维化最突出的症状，部分患者伴有咳嗽、脚痛等：继发于硬皮病、类风湿性关节炎等病者多先有肌表、关节症状；这些都与上述《内经》肺痹症状相似。

1.4中医治疗相似

       中医治疗继发性肺间质纤维化多用活血通络、祛风除湿、补益等方法。孟氏等[13]认为，活血祛瘀药物是控制特发性肺纤维化病情的关键，活血祛瘀药物能使瘀血去、新血生，使血瘀诸邪有出路，引邪下行，明显改善临床症状。经临床观察，患者血液流变学、肺功能、血气分析、血清免疫学检查等均有改善，延缓了病情的发展。江氏等[14]用消风除湿胶囊(由乌梢蛇、白芍、桂枝等组成)治疗肺纤维化疗效显著，从祛风除湿药汉防己中提取的有效成分汉防己甲素能阻断平阳霉素所致的肺间质纤维化，且能保护肺内功能细胞，减轻肺间质纤维化病变程度。张氏等[15]以益气润肺化瘀解毒法治疗特发性肺纤维化，总有效率达75％。欧阳氏[16]采用益气活血法治疗特发性肺纤维化疗效也较为满意。

1.5预后相似

       目前，除了糖皮质激素与免疫抑制剂外，无其他有效的治疗手段，且前两者疗效也不确切，预后不良。《素问·痹论》对肺痹预后论述日：“痹聚在肺… … 其入脏者死。”也说明继发性肺间质纤维化与肺痹相似。

2、肺痿与肺间质纤维化

2.1病机相似

       临床上肺间质纤维化的病机表现为诸因相兼共存，虚实并见的复杂病机，并形成外因与内因，气血津液及痰浊、瘀血，肺与五脏相互影响，相合致病，连锁推进的错综交互，缠绵难愈的病理效应[17]。早期就与肺肾密切相关，肺肾相关，主气与津，脾愈虚，则肺愈弱，津更伤，气更少。肺肾为金水滋生之脏，关乎五脏荣昌耗损，肺病日久，必然伤及肾阴，耗损肾气。引发恶性循环链中，最为重要的一环，出现气亏阴伤，津液枯竭的病情急速加重转折期[18]。

2.2.病理相似

       慢性肺纤维化的病理表现有“肺体积缩小”有“萎缩”之意[19]。《素问·痿论篇》“肺热叶焦，则皮毛虚弱。”《医门法律》指出：“肺痿者，其积渐已非一日，其寒热不止一端，总由肾中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥，然后成之。”喻昌言：“肺痿者，肺气萎而不振也。”黄时曾说：“痿者，萎也，肺津涸则虚热生，肺叶如草木之萎而不荣，故名肺痿。”现代病理学研究表明特发性肺纤维化病人由于广泛的肺间质纤维化使肺体积缩小，弹性减低，肺的收缩和膨胀受到限制，削弱了换气效能。本病早期的病理变化为肺泡壁增厚，随着病情的发展，肺泡壁内出现增生的纤维母细胞、网织纤维和单核细胞。到慢性阶段，肺泡壁中细胞成分减少，结构致密，为纤维组织所替代，增生的毛细血管被纤维组织破坏，数量减少，肺小动脉内膜增生，管壁增厚。到晚期肺间质中的纤维组织收缩，平滑肌成分为轻至中度增生，肺呈实变，体积缩小[20]，证实了肺痿的肺叶萎缩的病机。

2.3临床症状相似

       肺间质纤维化以干咳，进行性呼吸困难、劳力性气促为主要的临床症状，而早在《金匮要略》中就有“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师日：为肺痿之病”。“息张口短气者，肺痿吐沫。”王海藏曰：“故今病肺痿者，多干咳”。肺间质纤维化在后期会出项恶液质状态，故在《儒门事亲·痿十》中也有相关论述。“夫男女老少，面黄、身热、肌瘦、寒热往来如疟，更加涎嗽不止，或喘满面浮，此名曰肺痿。

2.4中医治法相似

       肺间质纤维化中医治疗从肺脾肾同治，达到治本的目的[21]。对肺痿而言，“重亡津液”是其各种病因导致的结果，而在治疗上“补气血，生津液”“气伤则调其元”宜肺则通调水道，气体升降；补肾则阴阳相交，呼吸乃和；补脾则生津气、益元气；可见，肺痿与肺纤维化均因从根论治，治本为主。

三、总结

       综上可知，继发于结缔组织病的肺间质纤维化与中医痹证、肺痹、肺痿关系密切，由于其病势顽固，结合中医辨证与西医辨病，运用中医未病先治的思想，可有效指导临床的积极治疗扭转病情。

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