腰椎管狭窄症的诊断与治疗

　腰椎管狭窄症是临床的常见病、多发病。腰腿疼痛及间隙性跛行是其主要的临床表现，腰椎管狭窄多于腰椎间盘突出，椎体边缘骨质增生，黄韧带钙化、肥厚、椎间关节增生等有关，腰椎管狭窄症是由于椎管狭窄压迫神经，并常伴有神经源性跛行的症状，要建立一个腰椎管狭窄症的诊断，病史、体征和影像学资料都需要参考。尽管引起腰椎管狭窄的原因是多方面的，一直以来都认为继发的脊柱退变性变是产生腰椎管狭窄症状的最主要原因。

临床特点

• 患者年龄多≥40 岁、病程长、进展慢、首先出现腰痛，逐渐向单侧或双侧臀部。

• 下肢放射，多为酸痛、胀痛及不适感，少数患者为烧灼样或针刺样疼痛，休息后可减轻，劳累后加重，病情严重可出现双下肢不完全性瘫痪或大小便功能障碍，下肢肌肉萎缩，肌力减退，甚至跟腱反射消失等。

• 最典型的症状是神经源性间隙性跛行，行走时因腰腿痛或下肢麻木，出现跛行、被迫下蹲休息后疼痛缓解，继续行走后上述症状反复出现。

• 无明显神经根定位体征，直腿抬高试验常为阴性，但在侧隐窝狭窄或椎间孔狭窄患者中，可出现为孤立的神经根症状，直腿抬高试验常为阳性。

辅助检查

　　本病体征少，且与其他脊柱病变体征相似，体格检查的困难在于临床症状不典型，如疼痛和功能受限常仅仅出现于活动时，而休息时则消失。高度怀疑本病时，应行相应的影像学检查（X线平片、CT、MRI、腰椎管造影等）同时排除其他疾病。

治疗方法：

保守治疗

　　保守治疗方法很多，如物理治疗、运动疗法、行为疗法、牵引、腰围固定、针灸、按摩、药物治疗等，有报道称保守治疗有效性高达70%，但是目前还木有研究能够提供足够的数据显示保守治疗的优越性或者有消息。在缺乏有效证据的情况下，采取多种治疗方法可能优于单一的治疗方案，在急性和慢性疼痛时，卧床休息不作为推荐治疗，在临床医生之间达成共识。药物治疗主要是减轻神经根的疼痛，主要药物有非甾体类药物、类固醇激素、肌松剂，对于一些生活质量严重受损的患者可给予抗抑郁药物和镇静类药物。手法是非手术治疗最主要的方式，采用按、揉、磙、点压等手法，配合斜扳法、舒筋法，达到松解粘连目的。

手术治疗

　　由于基础治疗仅能缓解症状，几乎所有的患者症状最终均会加重，故需要外科治疗，手术治疗的目的在于解除神经压迫症状，缓解患者腰腿痛，尤其是间隙性跛行症状，适应症为：

①非手术治疗或者中医治疗无效

②症状明显，进行性加重，严重影响正常生活和工作

③存在马尾综合征或者会阴区感觉障碍

④进行性加重的滑脱，侧凸畸形办相应的临床症状及体征

1、多节段椎板开窗减压术

　　该术式是适用于发育性腰椎管狭窄症，多见于中年患者，腰椎管狭窄症 不严重办椎间盘突出者，术后亦可有一定的椎体滑脱、脊柱不稳的发生率，此方法维持脊柱的稳定性由于全椎板切除术，但不表示全椎板切除术不可取。

2、腰椎棘突劈开椎管减压术

　　该术式未出现腰椎不稳，多裂肌无明显萎缩，能保护双侧多裂肌，有效较少术后腰痛，是治疗退变性腰椎管狭窄症的有效方法。

3、关节突关节部分切除术

　　该术式适用于侧隐窝型腰椎管狭窄症，在双侧侧隐窝狭窄减压，至少保留关节突关节外侧1/2 否则术后影响脊柱稳定性，长期随访无脊柱滑脱现象，无明显脊柱退行性改变。

4、植骨融合术及内固定术

　　有文献显示椎管减压术后10年再手术率10%～23%，附加内固定治疗可以明显降低再手术率，如果存在明显的下腰痛，脊柱失稳、椎体滑脱者行广泛椎管探查减压同时需要融合治疗。

5、微创椎管减压术

　　近年来，微创技术更加受到国际青睐，有文献表示，微创与传统的后路开放手术相比，具有创伤小，开窗范围小和良好的早期效果。可以保留后方韧带复合体等结构，尤其适用于老年性腰椎管狭窄症 患者，但对于复杂的腰椎管狭窄症，微创手术有一定的局限性，可能由于减压不彻底而至术后神经功能恢复不理想。

　　腰椎管狭窄症是老年性最常见的脊柱疾患，多为退行性改变，许多腰椎管狭窄的患者被误认为腰椎间盘突出症，影响治疗效果，在该病的诊断中，不能仅凭影像学的检查来诊断，临床上应综合判断评估患者的症状、辅助检查结果及神经损害体征，以明确诊断，定位狭窄节段范围，正确的认识本病，鉴别出临床表现的差异，从而选择准确的治疗方案，有利于更有效的解除患者疼痛和提高患者生活质量。