腰方肌——“腰背痛之首要原因”

本章要点：

腰方肌触发点（TrPs）导致的牵涉痛向后可至骶髂关节以及臀部下方，有时范围也可向前沿髂嵴到达下腹部、腹股沟以及股骨大转子区域。严重的大转子牵涉痛会影响睡眠。

腰方肌解剖附着于三处，由此产生三种不同走行方向的肌纤维组。髂肋纤维几乎垂直向下附着于髂嵴和髂腰韧带，向上连接第12肋。较少的髂腰纤维向下经过同侧髂骨附着点，向上经过上方4个腰椎横突，对角穿过并延伸至髂肋纤维内侧。数量最少的腰肋纤维向下跨越L2〜L4或者L5横突，向上到达第12肋，并对角穿过髂腰纤维，形成交织结构。

腰方肌的神经支配来自相邻的胸腰椎神经。单侧腰方肌的功能是稳定腰椎，参与髋部运动，也可作为腰椎的侧屈肌。双侧腰方肌可以伸展腰椎，协同被动呼气(如咳嗽时)。双侧对应的肌肉组成功能单位按所需功能进行协同或抵抗动作。

腰方肌TrPs特征性的症状中，主要表现为严重的腰背痛。患者几乎不能在床上翻身，无法承受站立或行走带来的痛苦。减轻上身重量减少腰椎负重可以缓解疼痛。咳嗽或打喷嚏，也异常痛苦。这种肌筋膜疼痛易被误诊为腰椎根性痛。

腰方肌TrPs的激活往往是因弯腰的同时在一侧拉或抬东西，或与摔倒、车祸造成严重身体创伤有关。引起腰方肌TrPs持续存在的机械因素是骨骼不对称，尤其是低位肋骨长短不一、小半骨盆、和（或）短上臂。

体检发现在检查床上翻身或采取直立的姿势，会出现肌紧张和躯干活动受限。下肢长度不等(LLLI)及其他骨骼的不对称导致的代偿性脊柱侧凸是非常重要的病因，可以是单纯或复合性质的骨骼不对称，难以做出临床判断；

评估骨骼不对称最可靠的方法是负重下的X线片检查。短上臂也很重要且容易识别。腰方肌触发点检查需要通过一个可以将第12肋与髂嵴分离的姿势，使肌肉容易触及且处在轻度张力下。通常情况下，只有靠近骶尾的髂肋纤维能被浅触到，其余的只能间接通过深压痛触及。臀小肌可能作为腰方肌TrPs引起的牵涉痛的卫星区，产生相关触发点，造成沿坐骨神经分布的大腿牵涉痛。

牵拉下的间断性冷喷疗法对腰方肌的疗效不佳。除非患者的体位能够让腰方肌的三组纤维都能得到拉伸。不能仅向单侧侧屈拉伸，须增加单侧或双侧的旋转动作。侧卧能使患者彻底放松。对深部的腰方肌TrPs进行注射与拉伸治疗需要更仔细地摆放体位、进行TrPs压痛定位及合适的处理。

代偿性腰椎侧凸的矫正措施，包括LLLI全校正的牵引鞋和小半骨盆的坐骨（抵抗）牵拉。倾斜的扶手或在水平扶手上加一靠垫可纠正短上臂。患者需要做出上身前倾或从高处取物的动作时应避免侧斜。平时生活中进行腰方肌的拉伸锻炼也十分必要。

腰方肌是腰背痛中最常被忽略的肌肉之一，其卫星区臀小肌的触发点（TrPs)引起“伪椎间盘综合征”和“腰椎手术失败综合征”的原因。

1、牵涉痛（图4-1）

急性发作的严重腰方肌筋膜疼痛综合征会造成极其痛苦的紧急情况，比如患者早上起床时，尿意急迫却没有人协助，此时的感觉是让人绝望的。只好用手和膝盖爬去一趟卫生间，因为这种姿势不需要腰方肌固定腰椎。

腰方肌TrPs引起的牵涉痛有持续性，其中混杂了诸多非常重要的长期因素。

图示的4个腰方肌疼痛触发点引起的疼痛区域为特有的单侧疼痛区域。疼痛位置深，疼痛性质为酸痛，如在运动中可呈撕裂性痛。这些不同区域的组合形式已有报道。2个TrPs点位置表浅（侧面），另2个则位于肌肉深层（中间），每一对都包含头侧和尾侧的TrPs区域。表浅的（侧面）TrPs疼痛比深层的更靠侧面和前部。尾侧TrPs往往提示更远端的疼痛。

在头侧表浅TrPs可沿髂嵴放射（图4-1A），有时可放射至相邻的下腹部，也可延伸至腹股沟上外侧。浅表TrPs的尾侧面积较大（位置编号2，图4-1)，可引起股骨大转子和大腿的外侧的牵涉痛。大转子“酸痛”（压力敏感），使患者无法忍受患侧卧位，进而患侧下肢无法负重。

头侧的深部TrPs可引起骶髂关节（SI）的剧烈牵涉痛；双侧TrPs造成的疼痛可延伸至整个骶区上部。尾侧深部的TrPs可造成臀部下方的牵涉痛。这些牵涉痛区也可表现为压痛，尤其是在骶髂关节至大转子区域。这种压痛往在被误认为是局灶性的病理痛。

少数患者描述过一种闪电样的跳动(或震颤)，从深部腰方肌TrPs放射到大腿前部，从髂前上棘至髌骨上部的外侧，仅有一个手指的宽度的狭长区域。就像把手指放在一个电灯插座时的感觉，与运动无关。

咳嗽或打喷嚏时腰方肌的剧烈收缩来加强胸廓的稳定性，可引起短暂却极其严重的牵涉痛。笔者已确定腰方肌为腰痛，背痛以及腰部肌痛的来源。具体地说，已经确定了腰方肌是骶髂关节，髋部或臀部，大转子，腹部，和腹股沟的疼痛来源。另外，还包括之前报道过的大腿、睾丸及阴囊疼痛。

2、解剖附着和注意事项

纤维排列

该腰方肌纤维有三个方向的走行（图4-2）：几乎垂直的髂肋纤维，斜行的髂腰纤维，斜行的腰肋纤维，后两者横向交叉。因此，在牵拉肌肉时无论解剖还是功能上都应视其为3块肌肉。

近乎垂直走行的肌肉纤维常常构成肌肉最显著的侧面。这些纤维向头侧移行时朝内侧倾斜，向下则朝外侧弯曲止于骨盆。这些髂肋纤维向上附着于在第12肋内半侧。向下它们附着于髂后上嵴最高点，往往也是髂腰韧带所在处（图4-2和图4-4）。该韧带将强劲的L5横突与髂嵴牢牢固定。腰方肌纤维与髂腰韧带纤维紧密交织。

另两组的斜形纤维束向上附着于邻近的4个腰椎的横突尖端。纤维从椎体后外侧表面向外延伸，略向后倾斜，在椎体中上1/3几乎与脊椎纵轴垂直。每个腰椎横突尖端远远超出椎体外缘髂腰斜行纤维向上连接3个或4个(L1~L4)横突末端，向下连接髂嵴，往往还包括髂腰韧带。腰肋斜行纤维，向上连接第12肋骨，向下连接大多数、甚至全部的腰椎横突（图4-2和图4-3）。

两组腰方肌斜行纤维可能是节段性控制侧屈以及节段性维持腰椎正常屈曲度的“拉绳”。髂肋纤维提供整条腰椎曲度控制。

髂腰斜行纤维只有背侧观能看到。它们有时被描述或图示为中间的过渡层。变异最大的是斜行腰肋纤维，通常被描述或图示位于大量的横向髂肋纤维前方。这些斜行腰肋纤维被描述或图示与其他两组纤维的交错连接。Eisler绘制了内侧至外侧的区别，这在详细的背侧观时是明显的。斜行髂腰和腰肋纤维组成肌肉的内侧缘和逐步垂直的髂肋纤维在移行中逐渐交织、重叠构成肌肉的外侧缘。斜行纤维常常在更侧面纵向（垂直）的纤维层中相互交错，这在背侧观时最显著。更多的细节和变异参考Eisler经典表述（本段描述略）。

3、神经支配

腰方肌肌肉由腰丛的分支T12和L1〜L3或L1〜L4脊神经来支配。

4、功能
（图4-5和图4-6）

在直立状况下，腰方肌的功能是通过伸长收缩来控制或“制动”一侧肌肉向对侧弯曲。根据Knnapp的观点，肌肉完全的双侧麻痹，使患者即使应用支具仍不能步行。在吸气和被动呼气时，这块肌肉也可以稳定第12肋骨。

固定骨盆后，单侧的腰方肌肌肉的功能（如图4-5A、B所示），主要是使脊椎横向弯曲至同侧（凹向收缩的肌肉）。脊椎固定后，单向收缩抬高患侧臀部。腰方肌协助抗阻力同侧屈曲；如此，主要在腰部产生脊柱侧弯。双侧运动，腰方肌可延展腰椎。

5、功能（肌牵张）单位

按照计算出的相对有效性，除了腰方肌能使躯干侧屈，其他参与这动作的还有腹内、外斜肌、腰大肌、竖脊肌、腹直肌和回旋肌。背阔肌也有明显作用。

竖脊肌、多裂肌、回旋肌、后下侧锯齿肌一同协助腰方肌伸展。腹外斜肌协助腰方肌使脊椎朝对侧旋转。对抗腰方肌的主要肌肉是其对侧相应的肌肉。因此，一侧腰方肌的TrPs发作或缩短常常会导致对侧腰方肌的负荷过重。

6、症状

腰方肌的TrPs可引起腰背痛，但此来源经常被忽视。长期因素导致的肌筋膜来源的急性腰痛并不复杂，针对此肌肉的肌筋膜治疗也十分有效。但是，长期因素所致腰痛通常持续数月或数年，或对特异性肌筋膜TrPs治疗暂时有效，或两者兼而有之。这些因素造成的额外的压力已经使急性的单一肌肉症状转化为一种慢性肌筋膜疼痛症候群，其中可能包括会引起非对称肌肉负荷和关节功能障碍。

患者主诉

患者经常诉及静息时长期持续的深层的疼痛，而在无支撑的直立位以及坐下或者站起这些增加腰椎负重或需要稳定腰椎的动作时，疼痛会加剧。由Sola和Kuitert还曾报道，躯干下部微小的动作可引起刀割样爆发性锐痛。腰方肌TrPs疼痛严重时可以使患者完全不能活动，导致抑郁等情绪症状。

腰方肌TrPs限制向前弯曲，疼痛可以功能性地制动腰椎。患者描述在转弯或倚靠对侧时感到困难，爬楼梯时疼痛难忍。从仰卧位向任一方翻转都是痛苦和艰难的。在睡醒时，患者可能会被迫用手和膝盖爬行至浴室。咳嗽或打喷嚏时极为痛苦。从卧位或坐在椅子上站起可能很困难，没有上肢的帮助不可能完成。

腰方肌TrPs引起的疼痛分布区除了背部疼痛（图4-1），疼痛也可延伸到腹股沟、睾丸、阴囊或坐骨神经分布区域在后面提到的疼痛区域还和脊柱旁肌肉或臀小肌的后部产生相应的卫星群TrPs有关。

因刺激腰方肌TrPs而导致慢性疼痛的患者常诉及丧失活力和耐力，因为不管有意还是无意尝试抑制疼痛，疼痛均持续存在。在这些情况下，可以通过增加力量和活动来判断症状是否加重。也有报道患者有臀部沉重、小腿抽筋、下肢有灼热感。

缓解疼痛（图4-7）

患者仰卧或侧卧以寻求解除痛苦。他们发现，与腰椎相关的髋部向前或向后倾斜的角度是至关重要的。在严重的情况下，只有使用四肢爬行，患者才能活动。

坐姿与站姿，在严重的情况下，可能会变得更容易忍受，因为它能卸载一些上半身的重量。患者用上肢推下椅背或手放在臀部向下按能获得暂时的解脱。在腰方肌区域直接按压皮肤或挤压皮肤可暂时解脱。（同样的，挤压胸锁乳突肌的皮肤可以缓解咽喉疼痛，因为吞咽期间，会刺激胸锁乳突肌的TrPs）。

在急性病例中，腰骶部的支持可能很有帮助。如果运用得当，它可以帮助固定腰椎，减少腰方肌的负荷。然而，在急性期后，连续使用造成肌肉长时间制动，可能会增加腰方肌TrPs的兴奋性。制动持续数周，最终会使肌肉弱化，增加其TrPs敏感性。

鉴别诊断

其他背部肌肉如胸长肌和多裂肌的TrPs，也可以引起臀部和低髂关节的疼痛。髂腰肌TrPs引起背部痛，患者形容为单侧沿脊柱上下的放射痛，而不是整个背部。腹直肌下部TrPs引起双侧腰痛，为骶髂关节水平横向走行。必须通过病史、疼痛区域、受限的运动以及体检区分这些TrPs和腰方肌TrPs疼痛。腰方肌TrPs引起的大转子区域牵涉痛，很容易被误诊为粗隆部滑囊炎。

由卫星TrPs引起的沿坐骨神经分布的牵涉痛，可能比主要腰方肌TrPs引起的疼痛更难以忍受。这种形式的坐骨神经痛或“伪椎间盘综合征”很容易被误认为S1神经根型脊椎病。这种坐骨神经区域的疼痛，当下列条件存在时，这种坐骨神经区域的疼痛，可以归因于卫星样的臀小肌TrPs：a、患者的坐骨神经痛通过再次按压腰方肌TrPs或臀小肌TrPs而产生。b、通过消除臀小肌TrPs治疗，而不处理腰方肌TrPs的方式可缓解“坐骨神经痛”但很快复发。c、消除腰方肌TrPs，可立即缓解腰背和坐骨神经疼痛。

神经根病具有神经学上的运动和感觉缺失症状，可以通过运动神经根受压的EMG，或感觉神经根受压的感觉诱发电位来诊断。

研究发现骨性关节炎（骨刺）和（或）腰椎间盘狭窄，本身并不成为腰痛的来源，因为许多中度退行性骨关节病的患者并没有痛苦。此外，许多中度骨性关节炎患者，当消除腰方肌肌筋膜TrPs时，腰痛完全缓解。Friberg采用了创新的动态影像学技术证实，腰背痛的严重性和频率，与腰椎之间的平移运动的量显著相关，但与脊柱运动没有关联。平移运动是腰痛很容易被忽视的原因。

骶髂关节功能障碍的局部疼痛与腰方肌TrPs引起的疼痛类似；骶髂关节功能障碍的形式是，髋部上抬或剪切功能障碍(髋骨向上位移)；它被认为是腰背部和腹股沟疼痛的一个重要来源。在一个私人诊所接待因为疼痛而接受检查的63名患者中，发现均有髋骨的上斜功能。