《病例解读：糖尿病合并尿路感染的治疗》

     患者刘××，女，65岁，2型糖尿病病史八年，诊断时血糖：空腹8.6mmol/l，早餐后两小时14.3mmol/l.口服“格列苯脲”及“二甲双胍”治疗，服药剂量不固定，血糖未规律检测。两年后看报纸广告，自购“纯中药”的胶囊服用至今。近半年明显消瘦，伴尿频尿急尿痛，自服“三金片”，“氟哌酸”治疗，无明显疗效，遂来医院就诊。兰州市第一人民医院内分泌科尹虹

查空腹13.5mmol/l，早餐后两小时16.3mmol/l.尿液细菌培养三次均培养出“大肠杆菌”（大于10万/毫升）。药敏试验对哌拉西林敏感。

上述病例是一个较有代表性的病例，主要是：①不是在医生的指导下规律服药，而是自作主张随意服药，剂量不固定。②听信广告，自购“纯中药”的胶囊制剂服用，而所谓“纯中药”的成分不明。③有尿频尿急尿痛等自觉症状不去医院，仍“自行治疗”。

医生根据这位病人的尿液细菌培养结果，诊断糖尿病合并尿路感染，并根据药敏试验的结果予哌拉西林静脉点滴治疗，并同时停用口服降糖药物，改为胰岛素治疗，使血糖控制在较理想范围。患者症状消失，随诊半年复查尿培养为阴性结果，尿路感染临床治愈。血糖控制理想。

尿路感染在糖尿病血糖控制较差的患者非常普遍，其中以肾盂肾炎和膀胱炎最常见。由于生理结构与男性不同，女性糖尿病患者更易同时患尿路感染，在血糖控制差，病程较长，治疗不规范及老年女性，合并尿路感染的机会更多。反复发作可转为慢性。严重的可为肾乳头坏死，病死率很高。

上述病例有尿频尿急等尿路刺激征，容易诊断。临床上还有很多患者没有尿路刺激征，如果不做相应检查很易漏诊。所以在血糖波动较大的患者，特别是病程较长的女性患者应该在做尿液常规检查的同时，做尿液的细菌培养及细菌的药物敏感试验，选择敏感的抗生素治疗才能奏效。具体来说，尿液常规检查及尿培养最好取早晨第一次尿液（尿液在膀胱内停留6小时以上），要求取中段清洁尿（即小便的开头和末尾弃去，留取中间一段的尿液），尽量避免污染（如混进白带）。留出尿液后应在1小时内送检。有症状的尿路感染常有脓尿（又称白细胞尿），即清洁尿标本尿沉渣的白细胞≥5个/高倍视野。尿细菌定量培养的意义：如尿含菌量≥100000/ml，常为尿路感染；10000-100000/ml为可疑阳性，需复查；如为＜10000/ml，则可能是污染。一般一周内如用过抗生素，可能会干扰检查结果。

对于去没有条件做尿菌培养的基层医院就诊的患者，可以在医生的指导下参考以下原则：尿路感染中，大肠杆菌约占75%，经验治疗应首选对革兰氏染色阴性杆菌有效的药物，例如喹诺酮类（如氧氟沙星），半合成广谱青霉素（如哌拉西林），头孢菌素类（如头孢噻肟钠）等。治疗革兰氏染色阳性球菌的药物，如普通青霉素、林可霉素等对大肠杆菌无效。

对于尿路感染反复发作（如合并慢性肾盂肾炎）的糖尿病患者要注意：首先您的血糖控制得好吗？如果控制得不好建议改为胰岛素注射。这是因为：血糖控制得差，患者极易感染，反过来说，感染未控制，血糖也很难平稳，互为因果；感染是一种应激状态，人体在应激条件下升糖激素会升高，如果应激不消除，血糖控制就很困难。在这种应激状态下，为了控制血糖，胰岛素注射是最好的选择。有些患者恐惧注射胰岛素，以为一旦注射胰岛素就会“终身依赖”，这是一种对胰岛素的误解。咱们正常人身体里面每时每刻都有都有胰岛素在“工作”，您能说我们都“终身依赖”胰岛素吗？

如果尿路感染反复发作或迁延不愈，可能有以下几种情况：

1，前面已经讲过，如果血糖控制不好，尿路感染就很难控制；

2，慢性肾盂肾炎反复发作可以导致肾盂、肾盏变形，细菌很难根除。慢性膀胱炎反复发作可以导致膀胱壁毛糙等改变，加重患者尿路刺激征。其他尿路畸形也会导致反复感染。在这种情况下单纯的内科治疗有时难以奏效，须根据具体情况综合治疗。

3，治疗措施不恰当。如经验治疗失败后应重做药敏试验，调整治疗。疗程过短或有其他干扰因素（如紧张、焦虑等精神应激）都有可能干扰治疗。所以必须有针对性地采取措施，规范治疗。

4，细菌耐药，或感染“特殊细菌”（如结核杆菌），这就必须在临床医生的指导下根据具体情况系统治疗。

尿路感染治疗后疗效的标准为：

1，见效：治疗后复查细菌尿转阴性；

2，治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿转阴，在停用抗菌药物后1周和1个月再追踪复查一次，如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新感染，则可认为原先的尿路感染已治愈；

3，治疗失败：在治疗后仍持续有细菌尿或复发，应根据尿路感染的部位和类型分别给与不同的治疗。

以上我们结合病例谈了糖尿病患者合并尿路感染的一些问题。这并不是要大家“自己诊断，自己治疗”，而是通过了解糖尿病合并尿路感染的一些知识，更好地配合医生进行系统的诊断和治疗，避免尿路感染的反复发作或迁延不愈。