反复腹痛1年，腹壁流液5月究竟是为什么？

反复腹痛、便血、消瘦1年，腹壁流液5月究竟是为什么？他通过什么治疗2月好转了？

男性患者，33岁。主诉为：反复腹痛、便血、消瘦10月，腹壁流液2月。

1年前（2016年8月）患者无明显诱因出现解暗红色血便，含血凝块，量约400ml,即到A医院就诊（具体诊治方案不详），效果欠佳。

患者转诊B医院胃肠外科，肠镜发现：回盲部半环状溃疡性肿块呈菜花状，约2X3X2cm大小，病变致肠腔狭窄。病理活检提示：回盲部组织4粒，慢性炎症，局灶坏死。因临床怀疑回盲部肿瘤不能除外，故于2016年8月25日行右半结肠切除术、回肠-横结肠吻合术。术后切除标本组织病理提示：回盲部慢性炎性溃疡，病变达浅肌层，未见明显肿瘤；肠周淋巴结反应性增生（10/14）。诊断考虑肠道慢性溃疡，未作特殊处理。

术后11天（2016年9月），患者无明显诱因出现发热，最高体温达38.5°C，不伴腹痛、腹泻及便血，无咳嗽及尿频、尿急及尿痛。查体：腹软，脐周压痛。血常规：WBC:12.62X109/L,Hb:102g/L。CRP:97.7mg/L。大便常规发现大量革兰阴性杆菌、酵母真菌（菌丝及孢子）。多次血培养及大便培养、真菌检查、病毒检测均无异常发现。胸部CT未发现结核，腹部增强CT提示：升结肠临近肠管壁增厚伴周围模糊，考虑炎症性肠病；盆腔积液。B医院考虑肠道炎性肠病，给予泰能、万古霉素、伊曲康唑抗感染，同时给予营养、支持、对症等治疗后，患者发热减退，血象恢复正常。停药数天后患者再次发热，并出现腹泻淡红色稀水样便，含粘液。

2016年9月患者即转诊C医院感染科，完善血培养、骨髓培养等检查，均未发现明显异常。结合全部检查资料，全院会诊后考虑诊断为：①肠道感染（细菌、真菌）；②炎症性肠病可能性大。给予抗感染、抗真菌、营养支持等治疗后，患者发热减退。患者再发消化道出血，予以禁饮禁食、止血、补液等治疗后好转出院。

但出院后半月自11月前（2016年10月23日）始，患者出现右下腹痛伴腹泻，故再次到B医院消化内科就诊。查体：腹软，右下腹部深压痛，未触及包块。辅助检查：血常规：WBC:11.91X109/L,Hb:117g/L。CRP:97.7mg/L，白细胞介素-6:633.27pg/ml。抗炎治疗7天后复查肠镜（2016年10月31日）示横结肠巨大溃疡。活检提示（横结肠）息肉状粘膜呈慢性炎症伴急性炎性反应，另见小片炎性渗出及坏死。诊断考虑炎症性肠病可能性大，合并重度营养不良。治疗方案调整为美沙拉嗪口服及灌肠，口服益生菌，同时口服安素40g tid行部分肠内营养。患者病情好转出院。

出院仅5天，患者出现脐周疼痛持续不缓解，到B医院急诊科就诊，腹部平片提示：不全性高位小肠梗阻。考虑粘连性肠梗阻，给予禁饮禁食、胃肠减压、补液、抗炎等治疗后好转出院。患者出院后长期口服美沙拉嗪治疗。

出院后患者反复多次发作右下腹痛，之后2016年12月到2017年3月患者又有两次在胃肠外科及疼痛科住院治疗，均给予考虑黏连性肠梗阻，给予补液、抗炎等治疗后好转出院。患者出院后长期口服美沙拉嗪治疗。

半年前（3月8日）患者出现右侧腹壁切口处疼痛加重，呈持续性胀痛，伴局部皮肤红肿。查体：右下腹部局部皮肤明显红肿，皮温升高，压痛。腹部B超提示：右侧腹壁皮下异常回声：皮下积液？腹部CT示：吻合口增厚并周围模糊，近端结肠扩张；腹壁少许积气。考虑右侧腹壁脓肿，B医院胃肠外科行右侧腹壁脓肿切开引流术，术后予以抗感染、伤口换药等治疗。患者出院。

患者出院后口服美沙拉嗪，切口继续换药，但腹壁切口持续不愈合。5月前（2017年4月），患者切口疼痛加重，并流出粪便样物质，再次外科住院行抗炎、输液等治疗后不再流粪液，但仍间断有黄色渗液流出，瘘口附近间断疼痛。近2月瘘口腹痛加重，为求进一步诊治而来我院。

自7年前始，患者无明显原因反复出现口腔溃疡，间断出现外阴溃疡，面部反复出现毛囊炎。患病以来，患者体重下降8kg。

体格检查：身高1.68m,体重48kg，BMI为17.1。脐周可见一2.5X1.5cm大小的瘘口，瘘口周边皮肤局部充血水肿，上覆少许透明状粘液。瘘口周围腹部压痛，未触及明显肿块。肛查未发现异常。

影像学检查：我院MRE：吻合口周围肠壁增厚，病灶与腹壁相通。吻合口周围肠道与腹壁窦道形成伴感染。

肠镜：吻合口可见瘘口。

外院病理会诊意见：可见肠壁全层炎症；粘膜下层纤维化。诊断意见：克罗恩病不能排除。

患者诊断：排除肠结核、肠白塞、淋巴瘤及其他疾病。

重医附一院多学科会诊意见考虑为1.克罗恩病A2L3B3；2.腹腔、腹壁感染；3.肠皮瘘；4.消瘦型营养不良（中度）营养风险评分5分。

治疗方案：行营养支持治疗及同时做抗感染治疗。治疗2月（2017年6月26日-2017年8月底）后，患者腹痛消失，体重恢复到50kg,同时腹壁不再流液。复查肠镜示：肠道吻合口炎较前明显好转，吻合口瘘口减小为一0.3X0.3cm。

复查肠道MRI重新评估：患者无腹腔感染、无腹壁脓肿，无肛周脓肿、没发现其他窦道。患者无乙肝、结核、肿瘤的依据。从2017年8月25日给予类克治疗，第二天患者发现皮肤瘘口闭合；2周后再次给予类克治疗。目前患者无发热、腹痛，皮肤瘘口闭合，体重增长到52kg。所有实验室指标均好转。

目前小蒋恢复良好，他不仅自己的肠内营养做得很好，而且只要有与他类似的克罗恩病患者入院，需要行肠内营养的，他还积极来医院，现场指导他们如何做肠内营养。在他的帮助下，好几位克罗恩病合并腹腔脓肿的患者均得到很有效的治疗。

小蒋好转后还经常到病房帮助其他住院的克罗恩病病人。小蒋很善良，真正践行了重医附一院炎症性肠病志愿者们自助助人的中旨。

重医附一院的炎症性肠病多学科团队涵盖了消化内科、消化外科、药学部、影像学、病理科、营养科、妇产科、皮肤科、心理卫生中心、护理部在内的多个学科。在规范化诊治的基础上，逐渐形成了内科治疗、外科治疗、营养支持治疗、内镜检测及治疗、心理治疗等多层次、全方位的治疗模型，我们多学科团队紧密联系，希望解除患者的痛苦，让患者恢复身心的健康，积极快乐地生活。

欢迎大家到重医附一院就诊。重医附一院的炎症性肠病多学科团队愿为您的健康保驾护航。