FSPR治疗脑卒中后肢体痉挛瘫

腰骶部功能性选择性脊神经后根切断术治疗

脑卒中所致肢体痉挛瘫西安医学院第二附属医院神经外科王凤鹿

脑卒中，是常见的可以致残、致死严重的脑血管疾病，其死亡率仅次于恶性肿瘤。中国是脑卒中大国，据统计每年新发病人群超过300万，并持续以8.7%的速度增长，有超过100万人死于脑卒中，存活下来的脑卒中患者中约有75%不同程度地丧失劳动能力，重度残疾者占40%以上。每年耗费大量医疗资源，也给社会家庭带来了康复、护理等方面问题。传统的治疗方法包括药物治疗、康复训练、支具等，但都无法有效解决肢体痉挛、关节变形、易复发等问题。1978年意大利学者Fasano等首先报道采用电刺激法行选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy，SPR)治疗痉挛性脑瘫，取得满意效果。我国从1990年6月首次开展选择性脊神经后根切断术。国内外专家经过长期的研究，证明选择性脊神经后根切断术能够长期有效地解除脑瘫的肢体痉挛，改善肢体功能。我国有学者应用选择性脊神经后根切断术治疗脑卒中、脑外伤后遗症等所致的肢体痉挛，发现SPR手术能有效地解除肢体痉挛。

FSPR治疗脑卒中性下肢痉挛性瘫痪的可行性

痉挛是一种运动障碍，是上运动神经元综合征的一个组成部分，特点为速度依赖的肌张力增高与牵张的肌腱抽搐肌痉挛是牵张反射过强的表现，抑制与易化反射不平衡，引起肌张力升高，导致肌痉挛。上运动神经元受损时，因脊髓下行纤维控制神经元失调，不能对传人信号作出正常的抑制和易化反应，从而不能抑制运动神经元而降低肌张力，传人刺激经过Y一环路不断使肌痉挛扩张和增强。因此脑瘫所致下肢痉挛性瘫痪与脑血管意外、脑脊髓损伤后遗症等上运动神经元病变所致下肢痉挛性瘫痪机制是相同的。FSPR通过降低周围感觉神经根兴奋性的传人，从而达到解除痉挛，降低异常升高的肌张力。痉挛的减少有助于下肢在坐、站立和行走运动的改善。对于脑卒中性上运动神经元受损所致的下肢痉挛，应用FSPR治疗，也能达到降低肌张力、解除肢体痉挛、改善下肢功能的目的。

SPR治疗脑卒中性下肢痉挛性瘫痪的基本要求

对于脑卒中性下肢痉挛性瘫痪患者，注意以下内容：①手术指征：单纯的痉挛和肌张力增高、肌张力在2级以上，肌力4-级以上，有一定运动功能（可独立行走或在辅具下行走）；②年龄：相对于脑瘫痪患者，年龄要求可相对放宽至65岁，对于年龄较大者，因一般合并严重的心肺疾病及其他疾病，患者对功能改善需求不高，难以坚持长期康复,且手术创伤大，卧床时间较长，易发生严重的并发症，一般不提倡开展；③颅内原发疾病经治疗稳定后仍遗留肢体痉挛的患者，起病1年以上，经系统康复治疗功能无改善；④成年患者无严重心、肺、肝、肾等功能异常；长期服用阿司匹林者，术前停用7-10天；⑤无明显智力低下(认知功能)，术后能主动配合康复训练者；⑥无明显脊柱畸形；⑦术前应明确告知患者及家属，手术的目只是解除痉挛，降低异常升高的肌张力，肢体功能改善需术后长期系统及正确的康复训练，恢复的成度与各自病情轻重有关。

术中神经定位

本研究术中常规根据脊神经后根直径从L1～S1逐渐增粗，S1后根最粗，少数L5最粗来判断。一般前根位于前内侧，较细，色稍红，后根位于后外侧，较扁宽，颜色相对较浅，血管相对较小，用分离钩较刺激后根一般不会引起肌肉收缩，而前根稍受刺激则造成相应区域的肌肉收缩。也可根据从L1～L5各节段神经根出硬脊膜囊的距离逐渐增大，L5～S1之间的距离又开始变小，S1～S5越来越小来判断。我们体会神经定位时还需注意以下几点：①术前X线腰椎节段标记，准确定位神经根。但个别有较多移行椎变异，如骶椎腰化、12肋骨缺如等，需注意鉴别，必要时行全脊柱X线、CT或MRI定位。②缪时金等提出定位方法；L5神经根的硬脊膜外段跨越L4～L5 椎间盘，L5神经根的硬脊膜裂孔在L4一L5椎间盘平面±3 mm范围内。④以上方法仍难辨别时。可在术中应用电生理监测、软性神经内镜辅助神经根鉴别。

神经切多少

暴露目标神经后，在显微镜下将后根分离为5～8束，尽量保留滋养血管，减少对神经的损伤，尽量保持分离的各后根神经束粗细均匀，这样可以准确判断离断比例，提高手术疗效。梅晰凡等对15具成人尸体标本L5脊神经后根进行免疫组化染色分析。发现I a类神经纤维为(1702+85)根，占后根总神经纤维数的52．5％。I a类神经纤维在后根内呈均匀分布，没有明显集中分布区域。但Peter·Duus教授认为不同的感觉刺激通过不同的纤维向中枢传导，在后根内这些不同的传人性纤维按照一定的方式进行空间排列。起源于肌梭的后髓鞘神经纤维(I a类纤维)位于最内侧。笔者在临床观察中也觉得I a类神经纤维在后根中有相对的聚集区，且有一定的排列顺序，了解其分布排列有利于高选择性神经切除，减少对深感觉等传导纤维切断，避免深感觉障碍引起步态异常等，还需要进一步研究明确。

由于L4脊神经后根参与股神经及坐骨神经等的组成，对下肢诸肌群运动和协调起重要的作用，国内学者提出宜多保留L4脊神经后根完整性，以期比较均衡的保存下肢肌的部分张力和肌力,减轻术后下肢乏力现象，增加对膝关节的控制能力。对于膝关节痉挛严重患者可行L4切除但比例一般不超过30％。S2参与踝关节肌张力形成，在肌电图监测下可考虑切除部分，需慎重考虑是否会影响大小便和性功能。且比例一般不超过35％。FSPR术对降低肌张力效果肯定，但对于切断比例必须结合术前肌力、肌张力而定。而且术前痉挛重的患者，其肢体各肌群肌力废用性受损增加，术后保留适当的肌张力有利于功能康复，应避免后根纤维切除比例过多而引起术后肢体过软，增加康复的难度，影响效果。

FSPR和肢体矫形手术的关系 肢体矫形手术是外科治疗痉挛性脑瘫的传统方法。在多年的临床实践和病例随访中，国内外的广大学者逐渐形成一个共识：痉挛状态下，矫形手术效果不佳、手术治疗后畸形复发率高的特点，年龄越小复发率约高。因此,在痉挛性脑瘫的手术治疗中，矫形手术是对SPR手术的弥补，是肢体功能恢复不可缺少的手段，但要掌握两者的先后顺序。一般在FSPR手术后半年以上，在解除肢体痉挛的基础上辅以矫形手术。我们根据患儿的情况，若未达到FSPR手术指证，先康复，畸形影响康复效果，先行一期前康复，3-6个月争取达到指证。若达到FSPR手术指证，先手术，术后10-14天行二期矫形手术，这样患者一次住院，节约费用，同时足够的卧床时间，可淡化了异常的运动模式，后期行系统康复治疗。

SPR术后并发症

①术后感觉障碍：术后下肢麻木、疼痛等感觉障碍在成人发生率较高，考虑成人表达能力完全正常。脑瘫患儿多数年龄较小，部分智力低下、言语不清等无法准确表达感觉障碍。一般短期内缓解或消失。

②术后运动障碍：术后感觉下肢无力，考虑术前高张力掩盖部分肌力，术后经规范长期的康复训练可逐步恢复术前肌力甚至更高一级。

③大小便障碍：个别出现便秘，考虑不习惯床上解便，给予对症治疗后好转，建议此类患者术前训练床上大、小便。

④脊柱侧弯、腰椎滑脱

⑤其他并发症：椎管内出血、颅内出血、椎管内、颅内感染、脑脊液漏、痉挛状态复发等

总之，SPR解除肌肉痉挛效果确切，若掌握好适应证，对于脑卒中性下肢痉挛性瘫痪，可改善痉挛，降低肌张力，改善步态。为患者的康复训练提供良好的肌张力状态，使其通过术后持续、正规的康复训练和再次肢体姿势适应而渐改善下肢的功能状态，且痉挛不易复发，效果满意。