视网膜动脉阻塞的病因与治疗

视网膜动脉阻塞是急性发作，严重影响视力的眼病。可以发生视网膜中央动脉阻塞，或视网膜分支动脉阻塞，及视网膜睫状动脉阻塞或毛细血管前小动脉的阻塞，病变动脉供给营养的视网膜由于缺血、缺氧而水肿，视细胞迅速死亡，从而导致不同程度的视力损害。湖南中医药大学第一附属医院眼科张明亮

１．病因：

⑴动脉粥样硬化：视网膜动脉粥样硬化，视网膜中央动脉经过筛板时管径变窄，特别是老年人该处组织硬化，栓了易在此存留阻塞动脉。

⑵视网膜动脉痉挛：高血压者，动脉硬化的老年人，或无器质性病变血管舒缩不稳定的年青人。轻度的视网膜血管痉挛，患者感到短暂的视物模糊。强烈的阵发性血管痉挛可使血流完全阻断，产生一过性黑矇。如果痉挛迅速缓解，视力可恢复正常。反复多次痉挛也可使视功能受损。

⑶视网膜中央动脉周围炎：如巨细胞动脉炎、全身性红斑狼疮、多发性结节性动脉炎、硬皮病以及皮肌炎等。炎症使血管壁细胞浸润、肿胀使血管变窄，炎症的毒素也可刺激血管，发生痉挛、收缩和阻塞。

⑷栓子栓塞：栓子来自于心源性栓子（钙化栓子、赘生物、血栓、心脏黏液瘤脱落物）、颈动脉动或主动脉源性栓子（胆固醇栓子、纤维素性栓子及钙化栓子）、还有来子下鼻甲、球后注射、隆鼻注射药物偶可形成栓子。

⑸血管外部压迫：青光眼、视盘埋藏性玻璃膜疣、眼眶手术创伤、视网膜脱离手术、球后肿瘤或外伤致球后出血。以上各种原因导致眼压和眶压的增高，均可诱发视网膜动脉阻塞。

⑹凝血障碍：口服避孕药、红细胞增多症、抗磷脂综合征。

２．诊断要点

⑴视网膜中央动脉阻塞

①单眼无痛性急剧视力下降。94％可在数秒钟内视力降至光感。部分病人发病前有一过性的矇病史，数秒或数分钟后视力恢复，反复多次后，最后视力突然丧失。

②瞳孔散大，直接对光反射消失或极度迟缓。

③早期视网膜后极部呈灰白色混浊，黄斑部呈樱桃红，这是本病的典型现象。

④视网膜动脉变细，动脉血柱呈串珠状，串珠不能或缓慢向前移动。

⑤轻压眼球引不出视盘动脉动搏动。

⑥视网膜混浊一般在两周左右消退，出现视网膜和视盘萎缩颜色变淡。

⑦FFA:臂－视网膜循环时间延长，视网膜动静脉动充盈均迟缓，动脉管壁不均匀，盘高荧光。

⑵视网膜分支动脉阻塞

①单眼无痛性突然部分视野丧失，发作前可有一过性黑矇。

②分支阻塞多发生在颞上方分支。受累视网膜分支动脉动变细，分支动脉动血流呈节段性，部分患难夫妻者可见栓子，病灶区可见棉絮斑。

③FFA：分支阻塞可见到血流至阻塞处突然中断，该处管壁有荧光渗漏。

３．治疗

本病的治疗要争分抢秒进行，如果血运被完全阻塞超过90分钟，几乎无恢复视力的可能。

⑴立即进行眼球按摩(以食指、中指中度用力压迫眼球5秒，放松5秒，反复间断操作5～10次)。

⑵扩张血管药物：亚硝酸异戊脂吸入0.2ml／次，吸入，或硝酸甘油片舌下含服（0.3mg/次），根据病情可2～3次／日，心脏患者慎用。

⑶球后注射盐酸消旋山莨菪碱（654-2）5mg／次(0.5ml)，或阿托品注射液，1ml／次，或妥拉唑啉注射液，12.5mg/次。每日１次。

⑷吸氧：吸入95%的氧气和二氧化碳混合气体，每次10分钟，白天每小时1次，晚上每4小时1次。也可考虑高压氧治疗。

⑸降低眼压：可行前房穿剌术。滴0.5%噻吗洛尔或左布诺尔滴眼液，2次／日。

⑹醋甲唑胺口服，50mg/次，每日2次。

中医治疗

⑴气血瘀阻证：眼外观端好，骤然盲无所见，眼部检查可见视网膜动脉阻塞表现。兼见情志抑郁，胸胁胀痛，头痛眼胀，或发病于暴怒之后。舌下有瘀点，脉弦或涩。治法：行气活血，通窍明目。方药：通窍活血汤加减：麛香0.2g老葱10g红枣10g红花10g桃仁10g赤芍10g川芎10石菖蒲10g葛根15g丹参15g；若失眠加首乌藤、酸枣仁；胸胁胀痛加郁金、青皮。

⑵痰热上壅证：眼部症状体征同前，视力骤下，形体多较胖，头眩而重，胸闷烦燥，食少恶心，口苦，痰稠；舌苔黄腻，脉弦滑。治法：涤痰通络，活血开窍。方药：导痰汤合挑红四物汤加减：法半夏10g制天南星6g橘红10g枳实10g茯苓10g石菖蒲10g丹参10g当归10g川芎6g赤芍10g红花6g甘草３g；若痰多而稠加黄连、竹茹。

⑶肝阳上亢证：眼部症状同前，头目胀痛，头晕目眩，性情急躁，面红烘红，舌红苔黄，脉弦。治法：平肝潜阳。方药：平肝潜阳汤：石决明20g磁石10g珍珠母20g天麻10g钩藤10g熟地黄10g枸杞10g菊花10g山茱萸10g泽泻10g；视网膜水肿加益母草、车前子、猪苓；失眠心悸加枣仁、夜交藤。

⑷气虚血瘀证：发病日久，视物昏矇，视乳头淡白，动脉动变细而色淡或呈白色线条状，视网膜水肿；或伴短气乏力，面色萎黄，舌质淡红舌下有瘀点，脉涩或结代。治法：益气活血，活血利水。方药：补阳还五汤合生脉散加减：红参10g黄芪40g当归10g川芎6g赤芍10g桃仁10g石菖蒲10g薏苡仁10g地龙10g红花6g丹参15g五味子3g；情志抑郁加柴胡、白芍、青皮、郁金。

针刺治疗

⑴张彬著．针刺治疗眼病图解．北京：北京科技出社．2005：103．针刺取穴：主穴：太阳、攒竹、风池、承泣。配穴：睛明、球后、合谷。手法：睛明直剌0.5寸。球后、承泣以左手拇指轻轻向上固定眼球，针尖沿眶下缓缓慢剌入１寸。风池针尖微下向鼻尖方向针刺１寸。太阳斜刺0.5寸，合谷直刺１寸。攒竹平刺１寸。

⑵李志英主编．中西结合眼科急诊学．广州：广东科技出版社，2001：250．针灸：取穴：睛明、球后、瞳子髎、承泣、攒竹、太阳、风池、合谷、内关、太冲、命门、肾俞、肝俞等穴。每天１次，每次局部取２～４穴，强刺激，10天为１疗程。可以治疗２～３个疗程。

⑶唐由之、肖国士主编．中医眼科全书．北京：人民卫生出版社，1996,832．针刺疗法：取足太阳、手足少阳、手足阳明、足厥阴经穴为主。取穴：风池、睛明、球后、瞳子髎、承泣、攒竹、太阳、风池、合谷、内关、太冲、命门、光明、足三里、申脉、照海、丝竹空，每次选用取２～４穴，强刺激，每天１次，10天为１疗程。可以治疗２～３个疗程。耳针疗法：取穴：眼、有、目１、目２、皮质下。中剌激，每天或隔天１次。

⑷徐惠。益气活血治疗视网膜中央动脉阻塞。中国中医眼科杂志，1998,8(3):181.治疗期间同时配合穴位按摩：睛明、球后、太阳、百会、风池、足三里、内关。

视网膜动脉阻塞一般视力预后较差，因阻塞部位和程度不同预后不同。一般病人就诊较晚，而失去了抢救时机，但有一部分患者经过以上各种治疗后可恢复部分视力。有睫状视网膜动脉供应黄斑者预后较好。因此，出现突然失明的患者应立即就医。