拾荒者，紫绀，从何而来？

Case report

某周末，接到急诊抢救室电话，有2人疑似中毒，请我们会诊。

例1为女性，42岁；例2为男性，45岁，是一对夫妻，是这个城市万万众众拾荒者中平凡普通的一对。

就诊前1日，他们捡了根沉甸甸的金属管子回家，里面残存着一些棕褐色油状物质，虽然带刺鼻味道，但是想着能换钱，还是收好了管子。管子放置一晚后，夫妻二人均出现不同程度的头晕、胸闷、乏力、气促、呕吐，还发现彼此的脸庞变成了青灰色。

例1症状较重，唇周、指端紫绀明显，心电监护示SpO2 88%。血常规、肝肾功能未见明显异常；尿常规：呈深黄色，蛋白（+），隐血试验（++），红细胞（-）/HP；血气分析：PaO2：12.3 Kpa，SaO2：81mmHg。例1在吸氧状态下，SpO2仍然持续降低，最低达76%，面部青灰色越来越重，但PaO2始终正常、神志清楚、一般状况良好，提示患者紫绀、缺氧的罪魁祸首可能是高铁血红蛋白（methaemoglobin，MetHb）。

我院未开展MetHb或变性珠蛋白小体（Heinz body，Heinz小体）检测，给予亚甲蓝诊断性治疗。例1体重60mg，亚甲蓝总剂量达1.5mg/kg时，患者症状逐渐缓解，心电监护见SpO2回升，面部青灰色慢慢退去，嘴唇、双颊恢复了正常的红润。小剂量亚甲蓝（1～2mg/kg）治疗有效，证实2例患者中毒原因为高铁血红蛋白血症形成。

然鹅，高铁血红蛋白血症的原因又是什么？

追问病史，2人否认特殊药物史，昨晚一起进食的其他人也没有类似症状，食源性中毒证据不足，唯一线索就是那根残余不知名化学品的金属管，反复追问金属管子来源，患者及家属都一头雾水，只能报案。中午时分，警方追溯到了金属管的来源，明确了残余的化学物是苯胺，2例患者均诊断为急性苯胺中毒。

2例患者症状完全消失，考虑到苯胺中毒后可能继发溶血性贫血、中毒性肝病、中毒性肾病，建议入院观察，因为经济原因2人拒绝了，由于房间紧张，两人在不同的留观室内完成后续的治疗。

我看见老公提着自己所剩的补液，坐在老婆的病榻前，眼底满是温柔，低低地和老婆说着话，是在诉说劫后余生？还是在说今后的拾荒过程中该如何保护自己？

给我们以下启示：

临床上遇见不明原因紫绀，PaO2不低，SpO2下降明显，而患者一般情况与缺氧程度不平行时，需怀疑高铁血红蛋白血症。

若不能行MetHb或Heinz小体检测，可予以小剂量亚甲蓝治疗（1-2mg/kg），必要时1～2h可重复使用，一般用1～2次。亚甲蓝具有氧化还原双重作用，小剂量时具有还原作用，大剂量时（5～10 mg/kg）具氧化性，因此亚甲蓝治疗病情未见好转时，应积极寻找原因，勿盲目加大剂量。

MetHb形成的病因可分先天性（如高铁血红蛋白还原酶缺乏）和获得性（接触化合物或药物所致），后者较前者多见。形成MetHb的化合物包括亚硝酸盐、苯肼、硝化甘油、苯的氨基、硝基化合物，其中苯胺、硝基苯、邻硝基氯苯、对硝基氯苯、邻硝基甲苯等形成MetHb的作用较强。

MetHb形成后可能会发生急性溶血性贫血、肝脏损害、肾脏损害、化学性或出血性膀胱炎，急性溶血发作早期，可适量应用甲泼尼龙（0.8mg. kg-1. d-1）,注意碱化尿液、保护肾脏功能，重度贫血患者可输注红细胞悬液或洗涤红细胞，或根据病情及早选择适宜的血液净化疗法；化学性膀胱炎宜多饮水，碱化尿液，防治继发感染，出血性膀胱炎应积极行止血处理；严密随访肝肾功能，及时对症处理。

苯胺（aniline，又称阿尼林），分子式：C6H7N，是最重要的苯的氨基、硝基化合物之一。苯胺是无色或浅黄色油状液体，暴露于空气中或日光下变成棕色，所以患者诉金属管子里残余的是棕褐色油状物质。

本起中毒事件的起因在于残余苯胺的金属管子管理失职，相关企业未按照有关规定储存、处理、销毁危险化学品。

除了危险化学品处置，我们随手丢弃垃圾时，也需要三思而后行，不要致他人于危险境地！