黑色素瘤的诊断与治疗

想必大家在看过葛优主演的非诚勿扰2会对自己身体的色素痣变的警觉起来，我身上的色素痣是良性的还是恶性的？我身上的色素痣会不会恶变？恶变的几率是多大？下面我就将黑色素瘤国际的最新研究进展呈现给大家。 北京大学第三医院皮肤科谷晓广

黑色素瘤是由皮肤和其他器官黑素细胞产生的恶性肿瘤，近几年其发生率持续增长。其恶性度高，转移发生早，死亡率高，因此早期诊断、早期治疗很重要，早期诊断可显著降低死亡率。日光暴露是黑色素瘤发生的主要危险因素。

临床诊断：

黑色素瘤是一种独特的癌症，大多数表现为色素性并发生于皮肤表面，疾病早期即可被发现。然而现今仍存在重要的诊断障碍。常见的痣和其他良性色素性病变混淆并降低了黑色素瘤的诊断率。黑色素瘤的病理学诊断有时很有挑战性，并且缺乏明确的分子诊断和预后分层因素，这会导致显著的过度诊断风险。

临床诊断黑色素瘤的核心仍为询问病史及全身皮肤检查。皮肤黑色素瘤的临床症状，包括出血、瘙痒、压痛、溃疡等，一般来讲，黑色素瘤的症状与发病年龄相关，年轻患者一般表现为瘙痒、皮损的颜色变化和界限扩大，老年患者一般表现为皮损出现溃疡，通常提示预后不良。对于可疑皮损可采用ABCDE标准进行判断。A（Asymmey）代表不对称，B（Borderirregularity）代表边界不规则，C（Colorvariegation）代表色彩多样化，D（Diameter>6mm）代表直径大于6mm，E（Elevation、evolving）代表皮损隆起、进展。如果皮损符合ABCDE标准高度怀疑黑色素瘤，需要取活检进行组织病理学检查进一步确诊。但是有些亚型如结节性黑色素瘤的皮损不能用ABCDE标准来判断。

组织病理分型：

目前黑色素瘤的临床组织学分型采用Clark分型，包括四型：恶性雀斑痣样黑素瘤（LMM）；浅表扩散性黑素瘤；肢端雀斑样黑素瘤/黏膜黑素瘤；结节性黑素瘤（NM）。在所有恶性黑素瘤的亚洲人中，发生于较少日光照射部位的肢端雀斑样黑素瘤/黏膜黑素瘤占72%。

辅助诊断设备：

目前数种辅助诊断技术可以对恶性黑素瘤的诊断起到辅助作用。如：皮肤镜、连续性数字皮肤镜成像和数字人体摄影等。目前已证明皮肤镜相比肉眼检查可改善原发性恶性皮肤黑色素瘤的诊断准确率，并减少良性皮肤肿瘤不必要的活检。

治疗：

1.局部黑色素瘤和局部区域黑色素瘤：

手术切除是临床区域淋巴结不受累的原发性皮肤黑色素瘤的标准治疗方案（即局部黑色素瘤，患者区域淋巴结阳性则为局部区域黑色素瘤）。在计划手术时需要考虑两个方面：黑色素瘤的切缘及区域淋巴结清扫方法。术前必须检测其他皮肤病变、区域淋巴结病变（淋巴结肿大）、卫星灶、远处转移体征和症状，因为任何这样的结果可以改变治疗计划。

2.远处转移性黑色素瘤及远处转移的局部治疗：

对于内脏或非内脏器官远处转移的患者，需接受组织学确诊并行完整的分期研究。再次分期检查通常包括脑部MRI（或有静脉对照的 CT 扫描），还有全身 PET-CT或胸部、腹部和骨盆CT，从而获得黑色素瘤最常见转移部位的影像学数据。

晚期转移性黑色素瘤不像局部黑色素瘤，通常不选择外科手术。然而，对于软组织或单个内脏器官的局限性转移，多学科治疗小组应讨论确定肿瘤特性（如肿瘤动力学）后的转移灶完整切除是否可行。然而，对于大多数患者来说，远处转移灶手术是姑息性治疗，仅在罕见情况下是治愈性的。姑息性手术或放疗常见的适应证是脑转移瘤、小肠转移后出血或梗阻、有症状的病变（皮肤、皮下组织、淋巴结或骨）。孤立转移（包括大脑）患者偶可获得术后长期控制。

3.全身治疗：

①北美、欧洲和澳大利亚已批准易普利姆玛（ipilimumab）用于不能手术切除的或转移性黑色素瘤患者（3mg/Kg，给药4次，每次间隔3周）

②北美、欧洲和澳大利亚已经广泛应用两种口服BRAF抑制剂（威罗菲尼和达拉菲尼），用于BRAFV600突变的转移性黑色素瘤的治疗。

③过继性细胞治疗（ACT）通常与化疗联合，其中最先进的一种为：获得肿瘤来源T细胞，并在体外扩增一段时间后进行回输，这被称为肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）的ACT。ACT已在晚期黑色素瘤患者中表现出抗肿瘤活性。最先进的ACT疗法是TIL，晚期黑色素瘤患者中治疗反应率超过50%。

④白蛋白结合型紫杉醇，唯一改善PFS（无进展生存期)这可作为附加选择。