特发性脊柱侧弯的特点与诊治原则

近年来特发性脊柱侧凸是我国小儿骨科和脊柱外科的热点之一。

一、理论概要

定义：特发性脊柱侧凸(idiopathic scoliosis)是指在没有其他器质性疾病的情况下，脊柱向侧方弯曲超过10o，且合并有脊柱旋转。特发性脊柱侧凸约占脊柱侧凸病人总数的85%。北京儿童医院骨科曹隽

特发性脊柱侧凸依据年龄分为：婴儿型：0～3岁；少儿型：4～9岁；青少年型：10～18岁。婴儿型特发性脊柱侧凸需要与先天性脊柱侧凸进行鉴别，少儿型特发性脊柱侧凸要特别注意与其他非特发性脊柱侧凸鉴别。青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis, AIS）最为常见，占特发性脊柱侧凸的80%以上。因此，重点讨论AIS。

AIS的发病：AIS的发病率约为2％～3％。脊柱侧凸大于20o者以女孩多见，男女之比为1:4。约有0.1％的AIS脊柱侧凸大于40o。

AIS的病因：AIS的病因尚不清楚，约30％有阳性家族史，说明AIS与遗传因素有关。

AIS的病史：①病人就医常常是由于家长发现其有两肩不等高、脊柱向一侧弯曲和/或背部两侧不对称。②多数AIS早期没有任何症状，只有少数人有背疼。如果病人有严重背疼，要考虑脊柱侧凸可能是其他原因引起。③既往史：询问有无其他疾病和手术史。④月经史：有助于了解女孩的发育情况。⑤家族史：父母及家族中有无AIS。

体格体检：①弯腰试验（forward-bend test）是筛查AIS和诊断脊柱侧凸的重要体检。嘱被检查者站立，将双手平齐向前缓慢弯腰做触脚尖动作，检查者如果发现被检查者胸背部和/或腰背部两侧不对称，说明有脊柱侧凸。②躯干：检查双肩和骨盆是否等高，躯干有无向一侧倾斜，脊柱有无前、后凸畸形。严重脊柱侧凸有“剃刀背”畸形和胸廓畸形。注意腰骶部有无脂肪瘤、血管痣、浓密的毛发和手术疤痕等。③皮肤：全身有无多发的牛奶咖啡斑。④下肢：步态有无异常，下肢是否等长等粗，肌力、肌张力有无异常，足部有无畸形。⑤神经系统检查：检查腹壁反射、四肢的腱反射和病理反射。

X线检查：X线平片是诊断和评价AIS的主要手段。

对AIS常规拍摄站立后前位全脊柱片（从胸1到骶1）。需要手术治疗的AIS，要进一步拍摄站立位全脊柱侧位片和Bending位片，侧位片了解脊柱在矢状面上的畸形情况，Bending位片用于评价脊柱的柔韧性和帮助确定手术的范围。牵引位片用于严重脊柱侧凸的术前评价。

脊柱侧凸的严重程度以Cobb角表示。Cobb角测定：脊柱侧凸的上、下端椎是倾斜最严重的椎体，椎间隙在上端椎的上方和下端椎的下方双侧等宽，沿上端椎的上终板和下端椎的下终板各画一条直线，两线垂直线的交角为Cobb角。

Risser征：是对骨骼成熟度的评价，用髂骨骨骺的骨化程度表示。骨化由髂前上棘逐渐移向髂后上棘，将髂嵴分成四等份，骨骺骨化25％为1，50％为2，75％为3，移动到髂后上棘为4，骨骺与髂骨完全骨性融合为5，标志骨髂系统发育停止。

AIS的分型： AIS的脊柱畸形在X线上有多种表现，应用最广泛的是King分型。King将胸椎侧凸分为五型：Ⅰ型：腰椎侧凸为主，胸椎侧凸为继发性；Ⅱ型：胸椎侧凸为主，腰椎侧凸为继发性；Ⅲ型：胸椎侧凸，无结构性腰椎侧凸；Ⅳ型：长的胸椎侧凸延续到腰4椎体；Ⅴ型：双胸弯均为结构性。

另外常见的还有胸腰椎双主弯：胸椎侧凸和腰椎侧凸相同且均为结构性的；腰椎侧凸：侧凸的顶椎在腰椎；胸腰结合部侧凸：侧凸的顶椎在胸腰结合部。

CT和MRI检查：CT及三维重建能够提供脊柱骨性改变，如骨性纵裂、先天性脊柱畸形等的详细情况。 MRI检查有助于了解脊髓病变，如脊髓空洞、 Chiari畸形、脊髓拴系和脊髓纵裂等。但CT和MRI不做为AIS的常规检查。

肺功能检查：严重脊柱侧凸手术前需要进行肺功能检查。

治疗：

（一）非手术治疗

1. 观察　对Cobb角小于25o，尚未发育成熟的青少年，每4～6个月随访一次。

2. 支具治疗　支具是目前唯一对防止AIS进展有确切疗效的非手术治疗，有效率约75%，是AIS治疗的重要环节。

支具治疗的指征：① Cobb角25o～45o，Risser征0～1，立即进行支具治疗；② Cobb角25o～30o，Risser征2～3，如果半年内Cobb角增加5o以上需要支具治疗；③ Cobb角30o～45o，Risser征2～3，需要支具治疗；④ Cobb角＞45o，支具治疗的效果差。对生长发育已成熟、有精神异常者不适合支具治疗。

（二）手术治疗

1. 手术治疗的指征　一般情况下当Cobb角大于45o需要手术治疗。

2. 手术治疗的原则　①矫正脊柱畸形；②使脊柱获得稳定；③维持脊柱平衡；④尽可能减少脊柱融合节段。

3. 手术方法　经后路脊柱矫形、器械固定和自体骨植骨融合是治疗AIS的金标准。目前，用于矫正和固定脊柱侧凸的双棒、多钩／多钉系统都是在CD器械的基础上发展起来的，不但在冠状面上矫正脊柱侧凸畸形，同时在矢状面上维持脊柱的正常生理弯曲。

4．并发症：总的并发症在5％左右，包括神经损伤，呼吸道感染，刀口感染，植入器械的并发症，手术后躯干失平衡等。