消化内科的新冠病毒,来了

2020年03月17日 8517人阅读 返回文章列表

型冠状病毒肺炎(COVID-19)由新型冠状病毒(2019-nCoV)感染引起,主要表现为肺炎,也可引起消化系统症状和损伤[1]。涉及消化系统的主要临床问题有:是否存在粪口传播途径;COVID-19导致的消化系统症状和疾病的诊治;治疗COVID-19的药物对消化系统的不良反应;肠道营养在COVID-19治疗中的使用;内镜等消化内科常用检查的适应症及防护等。
目前参与COVID-19诊治的医师包括各级医院不同专业的医师、全科医师等,对消化系统疾病和症状的诊治经验差异较大。据一项对全国2209名消化内科医师的调查,专科医师对COVID-19消化系统损害知识的正确回答率约为31%~35%,提示对COVID-19消化系统损害的相关知识和动态进展掌握不够[2]。鉴于临床救治工作需要、境外患病率和输入病例增加,有必要制定COVID-19消化系统诊疗共识。本共识由抗疫一线亲临救治COVID-19及长期从事本共识内容相关工作的我国消化内科知名专家多次讨论(网络)修改而成。COVID-19是一种新的感染性疾病,全球对其认识在不断加深与演变,本共识基于目前数据和临床经验,尚需不断更新完善。
本共识采用的疫情疾病中文名称与国家卫健委办公厅、国家中医药管理局办公室最新发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[1]保持一致;英文名称采用世界卫生组织(WHO)发布的COVID-19;新型冠状病毒英文名称采用2019-nCoV。
一、病原与传播途径
在我国,COVID-19被定为乙类传染病,按甲类传染病管理。目前公认的传播途径是经呼吸道飞沫和接触传播。COVID-19以呼吸道症状首发者占绝大多数,也有以消化道症状为首发[3]。目前,粪便可以检测到2019-nCoV核酸[1,4,5],也分离到活病毒[1]。当含有2019-nCoV的粪便或消化液排出体外,这些被污染的物质,有可能通过手或其他部位接触发生传播;含有2019-nCoV的消化液或排泄物,如果产生飞沫或气溶胶(如呛咳、呕吐物、粪水喷溅)悬浮在空气中,被易感者吸入呼吸道可能造成传播与感染。消化道污物是否传播2019-nCoV到人体引起疾病尚需要直接证据,但临床上应注意预防COVID-19消化道污物造成的接触或空气传播。
二、COVID-19消化系统主要临床表现
COVID-19消化系统可表现多种症状与变化。该病多数报道男性多于女性[2,5,6],也有报道女性多于男性[7];中位年龄分别报道为47.0[5]、55.5[6]、56[3]及57岁[7],以中老年多见。最常见的临床表现为发热(88.7%)和咳嗽(67.8%)[5];消化系统表现有食欲下降(39.9%~50.2%)[3,7]、腹泻(2.0%~49.5%)[3,5,6,7]、恶心(1.0%~29.4%)[3,5,6,7]、呕吐(3.6%~15.9%)[3,5,7]、腹痛(2.2%~6.0%)[3,7],重症患者可出现消化道出血(4.0%)[8]。入院时检查,39.1%的患者存在不同程度的肝酶学异常[7],39.9%的患者表现乳酸脱氢酶升高[3]。危重组肝酶异常率(67.4%)高于非危重组(34.1%)[7],危重组天冬氨酸氨基转氨酶(AST)值高于非危重组[3,7]。虽然已发表文献及各中心数据存在差异,但消化系统症状和表现是COVID-19的临床组成部分。
COVID-19引起消化系统症状与损害的机制尚不清楚。有限的尸检和穿刺病理报告显示食管、胃、肠道、肝脏均有损伤[1,9]。除了肺炎造成的缺氧、全身系统炎症损伤、治疗药物不良反应外,2019-nCoV可通过其受体血管紧张素转换酶Ⅱ(ACE2)进入人体细胞,ACE2在呼吸器官及食管、小肠、结肠都有表达[10],2019-nCoV是否通过ACE2直接作用消化道靶器官引起相应症状和损伤,有待进一步研究。
三、COVID-19消化系统主要症状和疾病的诊疗
(一)腹泻
不同研究报道COVID-19腹泻的发生率差异较大[3,5,7],多出现于起病后1~8d,中位时间3.3d,有的以腹泻为首发症状[3];患者腹泻可持续1~14(4.1±2.5)d;腹泻次数(3.3±1.6)次/d,最多可达9次/d,34.3%为黄色稀水样便;约6.9%的患者出现粪便检测异常,镜下白细胞阳性占5.2%,符合病毒性腹泻的特征[7]。
1.COVID-19相关腹泻。指COVID-19时新发生的腹泻,不包括药物不良反应引起的腹泻,有报道可达22.2%[7]。COVID-19确诊或疑似病例,出现腹泻症状时(尤其病程第一周),应首先考虑COVID-19相关腹泻,需与药物性腹泻、其他合并症引起的腹泻相鉴别。
目前尚没有治疗2019-nCoV的特效药物,主要是对症治疗。可酌情选用双八面体蒙脱石散止泻,如伴有腹痛,可选用解痉剂。有的乳杆菌益生菌对动物冠状病毒性腹泻有效[11],对人冠状病毒相关性腹泻疗效不清楚,可试用。必要时,适当补充液体维持电解质平衡。
2.抗病毒药物不良反应引起的腹泻。抗流感或其他抗病毒药物常试用于COVID-19患者的治疗。奥司他韦和阿比多尔临床应用较广泛,腹泻发生率约为55.2%[7]。其他可引起腹泻的抗病毒药物有磷酸氯喹、洛匹那韦、瑞德西韦,以及中成药如莲花清瘟胶囊等。
若使用上述药物后出现腹泻或原有的腹泻加重,停药或减量后腹泻停止或减轻,应考虑药物性相关性腹泻。抗病毒药物引起的腹泻,如果为轻症(<4次/d)和能耐受,无需停药或换药,一般可自行缓解;症状严重不能耐受者,应停药或换用其他抗病毒药物,其余对症治疗原则同前。
3.抗生素相关性腹泻(AAD)。AAD是指伴随抗生素使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。AAD常是抗生素造成肠道微生态失衡引起的腹泻;近1/3患者为难辨梭状芽孢杆菌感染(CDI)所致[12]。
COVID-19多见于老年人及合并其他慢性病者,COVID-19常继发下呼吸道细菌感染,喹诺酮等广谱抗生素使用广泛。有报道COVID-19重症病人94%的患者应用抗菌药物、58%的应用糖皮质激素、71%使用了机械通气、67%的病人出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等[8],这些都是AAD/CDI的高危因素。虽然目前在COVID-19的临床治疗中未见AAD/CDI报道,但重症监护治疗病房(ICU)住院病人CDI检出率可达60%[13]。CDI主要症状是腹泻,也可以没有明显腹泻而CDI检测阳性,存在接触传播的风险,对于COVID-19住院患者、特别是重症患者,需警惕和重视CDI。
为提高COVID-19患者CDI的检出,减少CDI接触传播,有检测条件时可对有以下危险因素者,进行CDI的检测:使用广谱抗菌药物和/或质子泵抑制剂超过一周;入住ICU;为老年患者且住院时间1周以上;合并心功能不全、糖尿病、肾功能不全、肿瘤、电解质或凝血功能紊乱等。同一次腹泻发作期(7d内)不推荐重复实验室检测。
预防AAD/CDI应去除或避免高风险因素,如合理使用广谱抗菌药物,保证抗感染治疗基础上尽量使用窄谱抗生素,合理使用糖皮质激素等。可视具体情况选用益生菌制剂预防AAD。若难辨梭状芽孢杆菌检测阳性,患者住院应单独隔离,注意手卫生、环境消毒等措施延缓、阻断CDI的医院内传播。
(二)肝损伤
COVID-19肝功能异常发生率可达39.1%[7]及43.4%[6]。39.1%患者在入院当天第一次(非发病第一天)实验室检查显示丙氨酸转氨酶(ALT)[(79.1±57.5)U/L]、AST[(74.3±65.6)U/L]或胆红素水平轻度升高,以ALT升高为主;个别患者ALT(385U/L[7]及7590U/L[6])、AST(588U/L[7]及1445U/L[6])、碱性磷酸酶(ALP)(235U/L)[7]、γ-谷氨酰基转移酶(GGT)水平(224U/L)[7]可显著升高。另外,危重组肝功能异常者比例高于非危重组(67.4%比34.1%)[7]。COVID-19的肝损伤,可能为非嗜肝病毒的一过性肝细胞损伤,是否2019-nCoV通过肝脏、胆管细胞表达的ACE2[10,14],直接损伤肝细胞有待新的研究。
COVID-19时抗病毒治疗药物如洛匹那韦、利托那韦、利巴韦林、中药等,退热使用的解热镇痛药,合并细菌感染时使用的抗菌素治疗如喹诺酮、头孢类抗菌素均可能导致药物性肝损伤[15,16]。需根据病史,药物使用等做出诊断或鉴别诊断。其他原因所致肝功能损伤,如COVID-19时呼吸困难,长期缺氧可导致肝功能损伤。有时多种因素共存,共同作用导致肝损伤的发生。COVID-19确诊或疑似病例,或有接触史并2019-nCoV核酸或特异抗体检测阳性,实验室检查显示血清转氨酶升高,胆红素可轻度升高;排除嗜肝病毒性肝炎、药物性肝损伤、脂肪性肝病、自身免疫性肝病或其他肝病病史;可诊断COVID-19相关肝损伤。
COVID-19相关肝损伤多数轻微肝功能异常(不超过正常值2倍),只需动态观察肝功能变化,不需药物治疗。对于抗病毒药物引起的肝损伤,肺炎治疗应放在首位,肝脏功能异常如较明显,应进行保肝治疗。常用保肝治疗药物有还原性谷胱甘肽,适用于病毒性、药物性及其他化学物质毒性引起的肝脏损害;甘草酸衍生物及其复方制剂,具有抗炎、保护肝细胞、改善肝功能、利胆作用,适用于肝功能异常的药物性肝损伤等。
(三)消化系统其他症状与疾病
1.食欲下降与恶心呕吐。COVID-19引起食欲下降较常见[3,7]。其原因可能包括多种因素,肺炎、缺氧、发热等机体反应,治疗药物的不良作用,肝损伤,悲伤、抑郁、焦虑等心理因素,均可能造成食欲下降。COVID-19引起的恶心呕吐,多为轻度表现,持续时间不长;恶心呕吐可能为COVID-19的一种临床表现,或抗病毒药物的不良反应等引起。
在治疗原发病的同时,处理高热,减少药物副作用,保肝治疗,心理干预,给予促进食欲的食物等,积极改善食欲。恶心呕吐的治疗,除治疗COVID-19外,对症治疗可给予促动力药,如甲氧氯普胺、多潘立酮或其他5-羟色胺受体拮抗剂等。
2.应激性胃黏膜病变。COVID-19患者存在引起应激性胃黏膜病变的各种危险因素,如重症感染、缺氧、急性呼吸窘迫综合征、机械通气、脏器功能衰竭、糖皮质激素或非甾体类抗炎药的使用,严重基础疾病[3,5,8]、心理应激等。
应激性胃黏膜病变的诊断需要内镜确诊,但由于内镜检查存在2019-nCoV传播的风险而受到限制,目前未见应激性胃黏膜病变发生率的数据,有报道COVID-19消化道出血发生率为4%[8],据此推算应激性胃黏膜病变发生率应高于此数据。
COVID-19应激性胃黏膜病变应以预防为主。对于COVID-19较重的患者具有上述一项以上危险因素时,可使用抑酸剂进行预防,质子泵抑制剂(PPI)为首选。肠内营养有助于预防应激性胃黏膜病变[17],应尽量使用肠内营养。对出现黑便,粪便隐血阳性,应首选PPI针剂抑酸治疗。胃黏膜保护剂临床使用广泛,口服或胃肠管给药方便,可适当选用。
(四)饮食与肠内营养
COVID-19约半数患者食欲明显下降。肠内营养除提供必要的能量外,有助于恢复肠道的消化、吸收及生理蠕动,维持消化道微生态和黏膜免疫的正常功能。在针对病原体没有特效药物情况下,营养支持治疗是关键措施之一。
肠内营养实施的途径,优先推荐经口进食。约80%的COVID-19患者为轻症或普通型患者,可选择经口进食。每日膳食中,碳水化合物提供的能量应占总能量的50%以上,其余部分可选用常用的肉、蛋等蛋白质餐食,及适量的蔬菜、水果。食物以温热、熟食为宜,调味品不宜过于浓烈,避免大量生冷水果。
对于有消化道症状的COVID-19重症患者,可进行营养风险评估[18]。若患者有消化道病变,无法耐受肠内营养,可补充肠外营养保持正常的能量供应。一旦影响肠内营养的风险解除,应当尽早恢复肠内营养,鼓励经口进食。根据患者消化功能,给予温热的粥、软饭、面条等易消化食物;其他营养食品,根据患者接受程度及口味,个体化选择。有消化不良的,可服用消化酶。
对无法主动经口进食(如接受机械通气)者,可

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