局部晚期大肠癌初次手术，多踩油门少踩刹车，对远期疗效至关重要

专家简介：王志刚，男，主任医师，教授，外科学博士（毕业于上海中山医院），上海交通大学附属第六人民医院胃肠外科主任，上海交通大学博士研究生导师。兼任中华医学会外科分会青委，中国医师协会结直肠肿瘤委员会委员，中国医师协会结直肠肿瘤专委会—脏器联合脏器切除和质量控制学组副主任委员。主攻大肠癌的诊治和研究，擅长肠癌腔镜和双镜联合微创手术治疗；各类复杂肠癌如局部晚期、超低位、复发肠癌的手术治疗；超低位直肠癌保肛手术。开设并领衔国内首个复杂肠癌多学科诊治整合门诊。

晚期结肠直肠癌主要分为两类，即全身晚期和局部晚期。

全身晚期指肿瘤出现远处器官的转移，即Ⅳ期。局部晚期指肿瘤侵透肠壁全层，并累及邻近组织器官，需行联合脏器切除术。一直以来，局部晚期结肠直肠癌是比较模糊的概念。对于术前诊断为局部晚期并行联合脏器切除术的结肠直肠癌病人，术后病理检查结果分为两种情况：肿瘤直接侵犯周围组织器官，即癌性浸润；肿瘤引起周围组织炎性反应导致的粘连，粘连的器官并未受到癌细胞浸润，即炎性浸润。

2010 年新版 TNM 分期对于局部晚期结肠直肠癌，病理分期细化为 T4a（肿瘤穿透脏层腹膜）和 T4b（肿瘤直接侵犯周围组织器官）。

目前临床工作中遇到的结直肠癌病人，绝大多数已属中晚期，在我国尤为显著。资料显示，我国此类病人约占全部结直肠癌病人的 80%~90%。其中又有相当一部分病人表现为癌肿穿透肠壁全层，侵及邻近的组织器官，虽无远处转移，但已属局部晚期。对于这类病人的治疗存在一定难度。以往其中一部分病人，或因自身原因，或因医生的技术、观念等诸多因素而未能得到及时正确的治疗，遗憾地丧失了长期生存的机会。对于这部分病人，其第一次手术时主刀医生选择的策略往往对患者的长期预后产生决定性的影响。

最近有多项研究，以及我们(上海六院胃肠外科）的一些观察都表明：对于大多数局部晚期的结直肠癌患者，行完整的联合脏器切除术，患者的5年生存率要明显好于行姑息切除术的患者。完整切除较姑息切除具有更好的预后，切缘阴性患者的 5 年生存高于切缘阳性患者。由此可见，对于局部晚期结直肠癌，采取积极的联合脏器切除术，可以提高患者术后 5 年生存率并降低局部复发率。

我们对局部晚期的患者做一个广泛腹膜清扫和联合脏器切除之后，再结合腹腔热灌注化疗或者手术后的全身系统化疗，或者各种靶向治疗、免疫治疗等，常常能获得不错的结果。当然，这是相对于其他的一些腹腔肿瘤而言。但很多首次手术的主刀医生，对肿瘤做姑息切除。觉得疾病分期较晚，不要切除过大范围，只把原发灶切掉，将来再去做化疗，从治疗上来说并没有错，因为联合脏器切除对于患者的基础条件、年龄方面有严格的限制，且术后患者生理功能会受到严重的损害。但是这种决策仍然是保守性的。

举个例子说，如果结肠癌转移播散到了卵巢、子宫等腹腔脏器，有的医生就只切掉肿瘤所在结肠段，左半或者是右半，然后让患者做化疗，不做联合脏器切除了。再举个例子说，盆底的结节种植是很常见的，表现为散在的一些小结节，那么有的医生呢，就只选择全身化疗或者腹腔灌注化疗，不去切除它，有的医生尽管切除，但也仅仅只摘除一些。在我们中心，我们会倾向于做扩大性的联合脏器切除和腹膜清扫。这种情况下，病人复发/再进展的可能性就会降低，或者说距离再进展中间的间隔时间，所谓PFS，无进展生存时间就会更长。

当然医生的决策会受很多因素的影响，比如各种指南共识、医院的技术条件，医生的理念，以及一些非医疗因素，比如住院天数，住院费用，手术并发症，当然最重要的仍然是患者本身的肿瘤分期以及身体基础条件。一般需满足 ：患者年龄不超过 70 岁，无重要脏器功能严重障碍，患者及家属理解风险且意愿强烈，术者具有丰富的手术经验，在充分评估后方可行全盆腔脏器切除手术。

此外，虽然现在腹腔镜的微创手术非常盛行，但是对于局部晚期和有腹膜种植的这些病人，并不建议做腔镜手术，因为腹腔镜的气腹条件，所产生的压力环境容易加重肿瘤的播散种植，所以我们一般会选择开腹进行联合脏器切除和腹膜清扫。对于病人生存期和安全性的追求是我们的最高目标，对于微创的追求应该次于之。

通俗讲，作为首诊医生应该“多踩油门少踩刹车”，在患者肿瘤分期符合、基础条件允许的情况下，果断开展联合脏器切除和腹膜清扫，最大限度通过手术手段清除肿瘤细胞。

推行这个理念可以用这么几条理由来解释。

首先，肿瘤的转移、复发、种植就像种子在突然中播散和生长，种子的生长情况一般要看土壤的条件如何，一般认为，腹膜是胃肠道肿瘤细胞生长特别好的土壤。因此我们做一些肿瘤细胞生长的部位的腹膜清扫，等于去除了这样一些利于肿瘤种植、生长的土壤，从这个角度来说，就会减少将来再次的进展。

其次，虽然肿瘤有时候会侵犯到膀胱、子宫这些脏器，或者盆腔的血管、腹膜、腰大肌肌肉组织，或者输尿管，这时若行联合脏器切除对于外科医生的手术水平要求较高，但是呢，绝大多数较大的三甲医院，有一定经验的医生都是可以胜任的，做扩大切除之后，再去尽可能重建盆腔一些脏器、结构，那么就达到了R0切除的目的，对于病人甚至有可能达到接近治愈的目标，反过来如果我们如果一味缩小切除范围，那么将来依靠一些各类的药物治疗的话，治愈的可能性就很低，最多是延长生存期。

现在的化疗、靶向治疗，免疫治疗等等，包括各种局部的治疗，如放疗、射频、介入治疗等，常常还是姑息性的，能真正能达到治愈的机会是非常少的，换句话说，这些肿瘤病人绝大多数会迟早再次进展，那么一旦进展之后，我们就只能做一些挽救性的手术。但这种挽救性手术的效果仍然会大打折扣。所以呢，我们倡导结直肠外科医生，在手术过程中不要害怕做扩大性的联合脏器切除，该出手时就要出手。

因此，除非对于一些高龄、基础条件较差的局部晚期患者，若有条件，作为初诊的医生，都应该尽可能做联合脏器切除和腹膜清扫，尽可能手术清除残存的肿瘤细胞，不给肿瘤留下复发进展的可乘之机。