贺晓生教授：蛛网膜囊肿 硬膜下积液 脑积水的区分与治疗

　贺晓生教授课堂空军军医大学西京医院神经外科贺晓生

　　颅内先天性积水性疾病

　　婴幼儿出生后，意外查体或常规查体发现颅内“水”增多，常常引起家长极度恐慌。

　　颅内先天性积水增多，并不少见，包括多种类型，其原因、危害及处理原则和方法也多有不同。

　　1. 慢性硬膜下积液

　　婴儿期极为常见，多为双侧，薄层。有些患儿出生时或出生后有轻度头部外伤史；也有部分患儿无明确头颅损伤经历。一般无特殊症状，无需特殊治疗；许多大夫给这样的婴儿使用神经营养药物，肌注或静脉注射，实无此必要，给孩子造成的痛苦以及给家长带来的负担不容忽视。多数这样的孩子随着年龄的增长，积液会逐渐减少。极少数患儿，如连续动态头颅CT或MRI扫描，显示硬膜下积液逐渐增多，或是双侧不对称，中线有偏移，可考虑手术治疗。手术方式：颅骨钻孔硬膜下积液外引流术，或是，硬膜下积液腹腔分流术。硬膜下积液

　　2. 蛛网膜囊肿

　　婴幼儿期更为常见，位于硬膜下与软脑膜之间，多见于双侧中颅窝，左侧更为常见，颞叶发育不良，侧裂增宽。其他部位也可发生蛛网膜囊肿，如透明隔、枕大池、额叶表面、顶叶表面。个别囊肿巨大，穿通同侧脑室，形成“脑室穿通畸形囊肿”。蛛网膜囊肿大多不造成患儿神经系统发育不良或后续神经系统症状，但有个别患者会出现头痛、甚至癫痫。囊肿形成机理不明：（1）部分患者，囊肿表面颅骨被压变薄，或伴发癫痫症状，可考虑是因囊肿内部压力增高，挤压颅骨内板致其变薄，或压迫颞叶海马回引发癫痫；（2）另外，手术后数月、数年，囊肿确实变小，脑叶确实发育。推测，囊肿的存在，导致脑发育受限。鉴此，在婴幼儿，对于小的囊肿，无症状者，可不考虑手术；有症状者考虑手术；大的囊肿，就是无症状，也建议手术，因手术可以促使脑的发育，从而减小囊肿的容积。手术方式：小囊肿，开颅囊肿开放+部分囊壁切除术；大囊肿，囊肿腹腔分流术。蛛网膜囊肿

　　3. 脑积水

　　严格意义上的脑积水，是指脑室系统通路堵塞，造成脑室内脉络丛分泌的脑脊液无法正常流出进入脑池，经矢状窦蛛网膜颗粒吸收入血液循环系统。有些医生或是放射科大夫称“硬膜下积液”为外部性脑积水是不准确的。脑积水，就是指的脑室系统积水，而不存在所谓“外部性”、或是“内部性”脑积水。脑积水分为:由于通路受阻而造成的梗阻性脑积水，见于室间孔、中脑导水管隔膜形成，脑室内肿瘤，或是鞍区或松果体区等脑室外肿瘤压迫脑室系统等情况；也可是蛛网膜颗粒吸收脑脊液并排入血液中受限，导致脑室和脑池脑脊液积聚；也可以是脑出血、脑梗塞、脑挫裂伤后期出现的脑软化，脑组织收缩，引起脑室扩张。脑积水以梗阻性脑积水造成的症状为重，多缓慢或急性造成颅内压升高，导致头痛、呕吐、甚至昏迷，或是癫痫。梗阻性脑积水多以脑室腹腔分流手术为主要和首选治疗方式，即在脑室和腹腔间经皮下隧道埋置脑室腹腔分流管，使脑脊液由梗阻而压力高的脑室系统流入腹腔被吸收掉。分流管有分流泵来控制流量，颅内脑室脑脊液压力一旦降低至阈值水平，脑脊液分流就会减缓或停止，从而维持颅内脑脊液压力稳定。神经内窥镜技术使用，对于部分脑室系统因先天性隔膜形成或是脑室内肿瘤堵塞脑脊液循环者，也是一种有效的治疗措施。脑积水