【骨关节炎】类风湿性关节炎：小关节麻木僵硬

日常生活中，风湿类风湿可谓是大名鼎鼎，如雷贯耳，以至于患者常一感觉自己关节痛就觉得自己是得了风湿类风湿。那风湿类分湿到底是什么病呢？其实它们是风湿性关节炎和类风湿性关节炎，虽然听起来很像，但却是两个疾病。今天我们就来了解一下什么是类风湿性关节炎。“类”风湿听起来好像是“像”风湿，应该比风湿不严重，但其实个人感觉类风湿破坏性更大！浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

类风湿性关节炎是什么发生的？

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国的患病率约为 0.32~0.36%。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。它的发病因素可能和以下几个原因有关：

1．感染因素

大量资料证明，RA与EB病毒感染有关，但推测RA可能不是由EB病毒直接感染关节滑膜所致，可能是EB病毒感染引起自身免疫系统调节紊乱。有学者认为结核杆菌和奇异变形杆菌感染亦有关系。

2．遗传因素

如果RA完全由遗传因素决定，同卵双生子共同患病机会应为100％，但实际上只有30％。说明类风关有遗传易感性，但其发病是多种因素综合作用的结果，遗传只起一定作用。

3．免疫学异常

类风湿关节炎有哪些表现？

1．关节表现

关节表现是最主要的症状，急性期关节有肿胀、皮肤微红，进展期或晚期可出现关节畸形。

（1）RA的“靶关节”：近端指间关节、掌指关节和腕关节被称为RA的“靶关节”，几乎所有的病人均累及这三组关节中的至少一组，少数以累及其他关节为首发的病人，不久也将侵犯这些“靶关节”。

（2）其他受累的关节：肘关节、膝关节、踝关节、肩关节等。

（3）晨僵 ：患者晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失。晨僵是类风湿关节炎的一种早期表现。晨僵的时间是指患者晨醒后出现僵硬感到这种感觉明显减轻为止，以分为计算单位。RA患者的晨僵时间常达60分钟以上。一般来说，病变活动期，病情越重，晨僵时间越长，可持续数小时。晨僵首先发生于手部关节，僵硬不适，不能握拳，其后随病情进展，可出现全身关节的僵硬感。晨僵的时间与病变程度相平行。病情缓解后，僵硬时间即缩短，甚至消失，所以僵硬时间可作为观察病情活动及轻重的一个指标。

（4）疼痛：本病最突出的症状是疼痛。特点是慢性、对称性。关节疼痛以夜间、晨间及关节起动时明显，活动后疼痛可减轻。初期可表现为指、腕、趾等小关节游走性疼痛。

（5）肿胀：关节周围均匀性肿大，少数发红。

（6）活动障碍：早期关节肿胀引起可恢复正常。以后关节活动受限不能恢复。继续发展，关节内发生纤维及骨性融合，关节活动功能完全丧失。关节的活动障碍影响了整体的活动功能，如指、腕关节屈伸受限，可使握力下降，不能扣纽扣，甚至不能持物；肩关节障碍可影响上举功能，导致梳头困难；膝关节障碍可影响蹲站功能，行走困难；颞下颌关节障碍可影响张口和咀嚼功能。故本病的中、晚期患者可影响或丧失劳动能力，甚至生活不能自理。

（7）关节畸形：本病的晚期表现。

2．关节外表现：关节外表现为RA病情严重或病变活动的征象，全身各个器官都可受累，表现多样。

（1）类风湿结节：类风湿关节炎病人的骨突处，如肘背侧、指关节、骶骨突、枕骨突等，出现的小结节，可能是小血管炎后的一种肉芽肿性反应。20%-30％患者有之，多反映疾病的活动性和伴随重症患者。

（2）类风湿血管炎

（3）其他 胸膜炎、心包炎、淋巴结肿大、贫血、体重减轻和肝脾肿大等。

类风湿关节炎的实验室检查：

1.贫血：活动期RA可有贫血，随着病情改善而恢复。白细胞和血小板数量可增高。但应注意由于长期使用非甾体抗炎药和免疫抑制剂而引起的药物性贫血。

2.血沉：活动期RA血沉明显增快，随病情缓解而下降，并可作为疗效判断的指标之一。但血沉不是特异性指标，并发感染和肿瘤时也可增高。有时血沉与病情活动并不一致。

3.C-反应蛋白：C-反应蛋白是炎性反应蛋白之一，RA时C-反应蛋白普遍升高，与病情密切相关。

4.自身抗体RA：患者自身抗体的检出，是RA有别于其他炎性关节炎，如银屑病关节炎、反应性关节炎和骨关节炎的标志之一。目前临床常用的自身抗体包括类风湿因子（RF-IgM）、抗环状瓜氨酸（CCP）抗体、类风湿因子IgG及IgA、抗核周因子、抗角蛋白抗体，以及抗核抗体、抗ENA抗体等。随着病情发展，类风湿因子（RF）滴度升高，但RF不是特异性指标，RF阴性不能排除RA诊断，其它风湿性疾病RF也可以阳性。

5.多克隆高球蛋白血症：高球蛋白血症反应存在体液免疫异常，提示病情向慢性转变，也是关节外病变的起因之一。

6.滑液和滑膜检查：有助于类风关的诊断和鉴别诊断。

7.遗传标记HLA-DR4及HLA-DR1亚型。

类风湿性关节炎的影像学检查?

1.X线片关节X线片可见软组织肿胀、骨质疏松及病情进展后的关节面囊性变、侵袭性骨破坏、关节面模糊、关节间隙狭窄、关节融合及脱位。X线分期：

①Ⅰ期正常或骨质疏松；

②Ⅱ期骨质疏松，有轻度关节面下骨质侵袭或破坏，关节间隙轻度狭窄；

③Ⅲ期关节面下明显的骨质侵袭和破坏，关节间隙明显狭窄，关节半脱位畸形；

④Ⅳ期上述改变合并有关节纤维性或骨性强直。胸部X线片可见肺间质病变、胸腔积液等。

2.CT检查胸部CT可进一步提示肺部病变，尤其高分辨CT对肺间质病变更敏感。

3.MRI检查手关节及腕关节的MRI检查可提示早期的滑膜炎病变，对发现类风湿关节炎患者的早期关节破坏很有帮助。

4.超声关节超声是简易的无创性检查，对于滑膜炎、关节积液以及关节破坏有鉴别意义。研究认为其与MRI有较好的一致性。

类风湿性关节炎的侵入性检查有哪些？

1.关节穿刺术对于有关节腔积液的关节，关节液的检查包括：关节液培养、类风湿因子检测、抗CCP抗体检测、抗核抗体等，并做偏振光检测鉴别痛风的尿酸盐结晶。

2.关节镜及关节滑膜活检对RA的诊断及鉴别诊断很有价值，对于单关节难治性的RA有辅助的治疗作用。

类风湿性关节炎需要和哪些疾病进行鉴别？

1.骨关节炎

多见于中、老年人，起病过程大多缓慢。手、膝、髋及脊柱关节易受累，而掌指、腕及其他关节较少受累。病情通常随活动而加重或因休息而减轻。晨僵时间多小于半小时。双手受累时查体可见Heberden和Bouchard结节，膝关节可触及摩擦感。不伴有皮下结节及血管炎等关节外表现。类风湿因子多为阴性，少数老年患者可有低滴度阳性。

2.银屑病关节炎

银屑病关节炎的多关节炎型和类风湿关节炎很相似。但本病患者有特征性银屑疹或指甲病变，或伴有银屑病家族史。常累及远端指间关节，早期多为非对称性分布，血清类风湿因子等抗体为阴性。

3.强直性脊柱炎

本病以青年男性多发，以中轴关节如骶髂及脊柱关节受累为主，虽有外周关节病变，但多表现为下肢大关节，为非对称性的肿胀和疼痛，并常伴有棘突、大转子、跟腱、脊肋关节等肌腱和韧带附着点疼痛。关节外表现多为虹膜睫状体炎、心脏传导阻滞障碍及主动脉瓣闭锁不全等。X线片可见骶髂关节侵袭、破坏或融合，患者类风湿因子阴性，并且多为HLA-B27抗原阳性。本病有更为明显的家族发病倾向。

4.系统性红斑狼疮

本病患者在病程早期可出现双手或腕关节的关节炎表现，但患者常伴有发热、疲乏、口腔溃疡、皮疹、血细胞减少、蛋白尿或抗核抗体阳性等狼疮特异性、多系统表现，而关节炎较类风湿关节炎患者程度轻，不出现关节畸形。实验室检查可发现多种自身抗体。

5.反应性关节炎

本病起病急，发病前常有肠道或泌尿道感染史。以大关节（尤其下肢关节）非对称性受累为主，一般无对称性手指近端指间关节、腕关节等小关节受累。可伴有眼炎、尿道炎、龟头炎及发热等，HLA-B27可呈阳性而类风湿因子阴性，患者可出现非对称性骶髂关节炎的X线改变。

类风湿性关节炎该如何治疗？

类风湿关节炎治疗的主要目的在于减轻关节炎症反应，抑制病变发展及不可逆骨质破坏，尽可能保护关节和肌肉的功能，最终达到病情完全缓解或低疾病活动度的目标。

治疗原则包括：患者教育、早期治疗、联合用药、个体化治疗方案以及功能锻炼。

1.患者教育

使患者正确认识疾病，树立信心和耐心，能够与医生配合治疗。

2.一般治疗

关节肿痛明显者应强调休息及关节制动，而在关节肿痛缓解后应注意早期开始关节的功能锻炼僵直。此外，理疗、外用药等辅助治疗可快速缓解关节症状。

3.药物治疗

方案应个体化，药物治疗主要包括非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、免疫和生物制剂及植物药等。

（1）非甾类抗炎药有抗炎、止痛、解热作用，是类风湿关节炎治疗中最为常用的药物，适用于活动期等各个时期的患者。常用的药物包括双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布等。

（2）抗风湿药（DMARDs）又被称为二线药物或慢作用抗风湿药物。常用的有甲氨蝶呤，口服或静注；柳氮磺吡啶，从小剂量开始，逐渐递增，以及羟氯喹、来氟米特、环孢素、金诺芬、白芍总苷等。

（3）云克即锝[99Tc]亚甲基二磷酸盐注射液，是一种非激发状态的同位素，治疗类风湿关节炎缓解症状的起效快，不良反应较小。静脉用药，10天为一疗程。

（4）糖皮质激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物。但在下述四种情况可选用激素：

①伴随类风湿血管炎包括多发性单神经炎、类风湿肺及浆膜炎、虹膜炎等。

②过渡治疗在重症类风湿关节炎患者，可用小量激素快速缓解病情，一旦病情控制，应首先减少或缓慢停用激素。

③经正规慢作用抗风湿药治疗无效的患者可加用小剂量激素。

④局部应用如关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。总原则为短期小剂量（10mg/d以下）应用。

（5）生物制剂目前在类风湿关节炎的治疗上，已经有几种生物制剂被批准上市，并且取得了一定的疗效，尤其在难治性类风湿关节炎的治疗中发挥了重要作用。几种生物制剂在类风湿关节炎中的应用：

①Infliximab（英夫利昔单抗）也称TNF-α嵌合性单克隆抗体，临床试验已证明对甲氨蝶呤等治疗无效的类风湿关节炎患者用Infliximab可取得满意疗效。近年来强调早期应用的效果更好。用法静点，3mg/kg，分别于0,2,6周注射一次，以后每8周静注一次，通常使用3～6次为1个疗程。需与MTX联合应用，抑制抗抗体的产生。

②Etanercept（依那西普）或人重组TNF受体p75和IgGFc段的融合蛋白，Etanercept及人重组TNF受体p75和IgGFc段的融合蛋白治疗类风湿关节炎和AS疗效肯定，耐受性好。目前国内有恩利及益塞普两种商品剂型。

③adalimumab（阿达木单抗）是针对TNF-的全人源化的单克隆抗体，推荐的治疗剂量为40mg，每2周1次，皮下注射。

④Tocilizumab（妥珠单抗），IL-6受体拮抗剂，主要用于中重度RA，对TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。推荐的用法是4～10mg/kg，静脉输注，每4周给药1次。

⑤抗CD20单抗Rituximab（利妥昔单抗）治疗类风湿关节炎取得了较满意的疗效。Rituximab也可与环磷酰胺或甲氨蝶呤联合用药。

（6）植物药目前，已有多种用于类风湿关节炎的植物药，如雷公藤、白芍总甙、青藤碱等。部分药物对治疗类风湿关节炎具有一定的疗效，但作用机制需进一步研究。

4.免疫净化

类风湿关节炎患者血中常有高滴度自身抗体、大量循环免疫复合物，高免疫球蛋白等，因此，除药物治疗外，可选用免疫净化疗法，可快速去除血浆中的免疫复合物和过高的免疫球蛋白、自身抗体等。如免疫活性淋巴细胞过多，还可采用单个核细胞清除疗法，从而改善T，B细胞及巨噬细胞和自然杀伤细胞功能，降低血液黏滞度，以达到改善症状的目的，同时提高药物治疗的疗效。目前常用的免疫净化疗法包括血浆置换、免疫吸附和淋巴细胞/单核细胞去除术。被置换的病理性成分可以是淋巴细胞、粒细胞、免疫球蛋白或血浆等。应用此方法时需配合药物治疗。

5.功能锻炼

必须强调，功能锻炼是类风湿关节炎患者关节功能得以恢复及维持的重要方法。一般说来，在关节肿痛明显的急性期，应适当限制关节活动。但是，一旦肿痛改善，应在不增加患者痛苦的前提下进行功能活动。对无明显关节肿痛，但伴有可逆性关节活动受限者，应鼓励其进行正规的功能锻炼。在有条件的医院，应在风湿病专科及康复专科医师的指导下进行。

6.外科治疗

经内科治疗不能控制及严重关节功能障碍的类风湿关节炎患者，外科手术是有效的治疗手段。

（1）滑膜切除术

类风湿关节炎的病理基础是滑膜炎，故病变早期多伴有关节的滑膜炎症和肥厚，尤其是膝关节，此时没有或只有轻度的软骨及骨的改变和破坏。 如果系统的内科保守治疗半年，滑膜炎未得到有效控制时，为保护关节软骨避免受炎性滑膜的侵蚀，应及时行滑膜切除术。

（2）关节矫形术

在关节炎的早期，对于那些滑膜不多的关节，以及那些骨与软骨的破坏主要不是由滑膜病变导致，而是由畸形导致的继发性关节炎 ，如类风湿手、足、肩、肘畸形等，可以采用关节矫形术，以改善关节功能。

（3）人工关节置换术

　　类风湿关节炎晚期，关节出现明显内外翻和屈曲挛缩畸形，尤其是髋膝等重要的负重关节，导致患者功能严重丧失，行走不能，长期卧床甚至生活无法自理。只有通过人工关节置换，才能使患者恢复关节功能，缓解疼痛。

二次整理者： 阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；

门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊！

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