65岁男子，突发胸痛、呕吐，急诊科锁定真凶为心梗，但结果出人意料！
2019年11月10日 8495人阅读 返回文章列表
导 语
姜还是老的辣！
120车疾驰而至。
带回一个65岁胸痛、呕吐男子。
急诊科医生老马第一个念头就是，这家伙可能是个急性心肌梗死！超过35岁，但凡有胸痛，必须警惕急性心肌梗死可能，这是原则。
所以在120车时，医生已经做过心电图了，提示V1-V4导联的ST段弓背向上抬高。
心电图的这个表现，是一个非常有价值的诊断线索，如果心肌有坏死，心电图的相关导联ST段会有所抬高，至于为什么会抬高，涉及到比较复杂的心电生理学知识，实习生都知道这个东西，反正知道ST段抬高就意味火急警报就对了！老马怎么可能不知道。所以一回到急诊科，立即抽血化验心肌酶、肌钙蛋白。心肌酶、肌钙蛋白存在于心肌细胞里面，如果心肌细胞有坏死，那么这些标记物就会漏到血液中，抽血化验时就能看到它们显著升高。
典型的胸痛表现 心电图特异表现 心肌酶学改变，就能确诊是急性心肌梗死。一旦确诊，就要马上准备开通堵塞掉的冠状动脉，不管是溶栓还是介入放支架。
肌钙蛋白这项目，急诊科可以自己做，结果很快就出来了，妈的，不高，阴性的，老马暗骂了一句。
病人虽然胸痛明显，但人还是清醒的，心电监护提示血压也还行，心率比较快120次/分，呼吸、血氧饱和度等都还行，换句话说，生命征还是稳定的，一时半会要不了命。
很快，心肌酶学结果也出来了，但没有明显升高。
这让老马傻眼了。弄不好这不是心梗。
老马反复跟病人确认了，是不是心前区疼痛，是不是有像石头压在胸口样不舒服，是不是有高血压病史，眼前这个65岁的老头子都一一点头，说是的。末了他还补一句，前年我也发生过心肌梗死，也是在你们医院住的。当时还放了一个支架。听患者这么说，老马就更加笃定是心梗的诊断了。
可是为什么患者的心肌酶、肌钙蛋白都不高呢？
只能用一种原因来解释，那就是还没到时候。一般发生心肌梗死后，心电图马上就会做出表现，典型的ST段改变也会在1-2小时内发生。而心肌酶学结果可能会迟一点，肌红蛋白可能2小时内会升高，心肌酶则要4小时，肌钙蛋白可能也要3-4小时才能升高。
可能是还没到升高的时候，心肌细胞还没完全破坏坏死，所以这些酶学都还没漏出来。老马暗自思忖，决定过一小时后复查这些结果。
同时给电话心内科，让他们下来看看，判断到底是不是心肌梗死，如果是，得紧急送介入科手术的。
在等待心内科医生到来前，老马再次问病人，胸痛了多久，老人家说早上9点多开始痛，现在差不多痛了3个多小时了。肚子也不舒服，呕吐过2次，肚子也有点疼痛。老马立马警惕起来了，胸痛、腹痛是急诊科最常见的症状，也是最复杂多变的症状。千万别被病人带偏了，千万别一叶障目了。
老马问他，开始疼痛的时候你在干嘛。
我当时在家吃早餐，喝了两小口酒。病人笑嘻嘻，真好，他此时还能笑。说明死不了。
老马再次给病人查体，压了压肚子，似乎有点硬，压下去病人还有点疼痛，看来不能排除腹部有情况。老马没说话，皱着眉头一步步排查。还好刚刚让护士抽血时把肝肾功能、电解质、淀粉酶等都查了。
结果回报了，肝肾功能都没问题，血淀粉酶也是正常的。
患者有腹痛、胸痛，还有呕吐，要警惕消化道的问题，比如急性胰腺炎、胆囊炎、胃肠穿孔、肠梗阻、阑尾炎等等情况，但经过仔细查体后，除了腹部稍微有点紧，其他没什么。B超室就在隔壁，影像科也在隔壁。趁患者生命征稳定，老马觉得有必要完善这些检查，排除其他可能性。
急诊病人有特权，不到15分钟时间，风风火火的老马就结束了腹部B超和胸腹部平片检查，除了看到有点胆囊结石，其他没什么。胆囊结石不代表就是胆囊炎、胆管炎，因为胆囊壁没有明显改变，不像有急性病变，这个小石头有可能仅仅是躺在胆囊里面看热闹的，它不是凶手。
这时候心内科医生也到了，评估了患者。觉得还是高度考虑急性心肌梗死可能，建议立即冠脉造影，如果发现病变，可以同时置入支架。一举双得！
立即跟家属沟通病情，说明冠脉造影的必要性。冠脉造影能够看清楚心脏的血管----冠状动脉到底有没有狭窄、堵塞，如果有，那这就是急性心肌梗死。
患者本来就有冠心病，2年前还在我们科住过院放过支架，这次很有可能是另外一根血管出问题了。心内科医生根家属解释。
家属很积极，同意冠脉造影。路上一直唠叨患者，叫你不要喝酒，就不听，这倒好，又出幺蛾子了。老马以为这个病人就这样会没事了，明确是心梗，能尽早开通血管一般问题不大。
问题是，冠脉造影结果出来了，心内科医生跟老马说，没事，没有发现新发堵塞、狭窄的血管。不是急性心肌梗死。
什么？不是心梗？老马讶异。虽然他口中这么说，但心里是能接受这个结果的，毕竟这个患者一开始时心肌酶不高，心里还是存疑的。
可是腹部也没多大问题啊，老马嘀咕了一声。
这才是最让老马糊涂的。
病人有胸痛3小时，还有呕吐，心电图提示ST段抬高，但是心肌酶不高，冠脉造影明确不是心梗，那可是金标准啊。病人也有腹部不舒服，但相关结果显示也不是急腹症啊，腹部常见的疾病比如胰腺炎、胆囊炎、胆管炎、肠梗阻、胃肠穿孔、阑尾炎等等情况都不支持。
难道还有别的问题没发现？心内科医生一时半会也找不到原因，但最起码病人目前生命征是稳定的，而且做完造影后胸痛也减轻了，没再呕吐了。患者胸痛、腹痛，该不会有主动脉夹层或者急性肺栓塞等疾病吧？患者有高血压病史，现在发生胸痛，完全要警惕主动脉夹层的可能。
但胸片没有看到明显的纵膈变宽，而且患者双侧手臂血压是差不多对等的，不像典型的主动脉夹层破裂，如果是，一般两侧血压会差距很明显的，心内科医生说。
但如果主动脉夹层撕裂的部位在胸主动脉、腹主动脉这段，那么双臂血压就可能完全对等。而要证实这个想法，只能做胸腹部CT，而且要增强。心内科医生跟家属说。
但老人家没有典型的胸背部撕裂样疼痛，不是很支持主动脉夹层，只是说要排除这样的可能性而已。心内科医生补充了一句。
做吧，如果对诊断有帮助，我们愿意做。家属妥协了，虽然检查昂贵，但是冠脉造影这样昂贵的都做了，不差一个CT。急诊危重病人，一切从简优先。
胸腹部CT平扫 增强，结果出来了，让大家松了一口气。
没有夹层，没有肺栓塞！都没有。心内科医生跟家属汇报，说不是我们担心的很凶恶的疾病，虽然目前病因未名，但生命应该是没有危险的了。除非有别的意想不到的情况发生。
不知道是喜是忧。
第二天心内科主任查房，问起这个病例，患者此时胸痛已经完全缓解了。
主任说，你昨天胸痛的时候在干嘛。
在吃早餐呢，病人说。
吃了什么，听说还喝了酒了？主任微微一笑。
哈哈，这个老毛病，改不了了，就喝一小两。病人似乎在跟主任讨价还价。老王啊，上次我就跟你说过，不能喝酒了，你偏不听，以后有你苦头吃啊。主任语重心长，说冠心病人最忌讳喝酒，喝酒有可能诱发心肌梗死的。主任顿了一顿，继续说，但你这次不是心梗，我们的造影没看到问题。
老王连忙点头，说是是是，主任教训的是。
还有哪里不舒服？主任拿出听诊器，准备给他听听心肺。
老王说这两天喉咙不大舒服，前天有点咳嗽，我自己买了些感冒药吃。
什么药啊，主任似乎漫不经心问了一句。
有个白加黑，还有个头孢克洛.....老王马上回复了主任。
老王话一出，主任的手停在了半空，稍犹豫了2秒钟，然后把听诊器塞回口袋，不听了。
主任问周围的医生，说你们找到老王胸痛的原因了么？
大家茫然，纷纷摇头。
主任叹了一口，又笑了一下，说老王啊老王，听说过喝酒不能吃头孢，吃头孢不能喝酒的事情么？主任话一出，众人方如梦初醒！
这就是双硫仑样反应啊！老王的胸痛很可能就是双硫仑反应引起的！主任说。
注：以前有款戒酒药叫做双硫仑，酒鬼吃了双硫仑后，再来喝酒，那就几乎是一杯就倒。因为吃了双硫仑后再来喝酒会非常难受，从而督促酒鬼戒酒。
后来人们发现，很多药物跟双硫仑有类似特点。在服药期间，如果喝酒，也会出现胸闷、气短、口唇发绀、呼吸困难、血压下降、四肢无力、面部潮红等，严重时还会出现头痛、恶心、呕吐、嗜睡、幻觉，甚至引起休克，血压下降严重，引起生命危险。
这些药物包括头孢类抗生素、甲硝唑、呋喃唑酮等。所以吃这些药物前后7天都不要喝酒。
大家哗然，然后开始沉默。
老王也听得入神，问主任，那我的心脏没事了？主任说，你得心脏肯定有事，以前给的药还是要继续吃，但这次不是心脏惹的祸。还有，戒酒吧。老马后来得知这个病例，哀叹一声，看来还是年轻啊。考虑不周。问我，那心电图怎么解释？ST段抬高那是事实啊。
我说，我们翻看了患者上一次出院时候的心电图，才知道，当时患者的ST段已经抬高了。
一般来说，心梗发生后，ST段几小时就会升高，然后几天内就会回落，顶多不超过几个星期，会回落到基线。但有很少数的患者，他们升高的ST段就不会下来了，成为了一个标志。
而这个标志，就是这个病例误诊的一切起源。
别想了，喝一杯去。我拍了拍老马的肩膀。 
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