面瘫治疗面面观

       特发性周围性面神经瘫痪也称贝尔面瘫（BP），其定义为下运动神经元性的面部瘫痪（完全性面瘫）或轻度瘫痪（部分面瘫），该症起病急，会导致瘫痪侧面肌控制不能。BP 是最常见的面神经瘫痪，会对患者的社交造成极大的干扰。BP 的病因尚属未知，但是一般认为其致病原因是潜伏在膝状神经节内的单纯疱疹 I 型病毒所引起的，之后炎症等因素会导致神经轴突脱髓鞘，或是由于血供不足而导致缺血。

       BP 急性期治疗的目的在于促进恢复的速度，以及预防后遗症的出现。因此，需要选择疗效最佳和副反应最小的治疗方案。基于循证医学的证据，激素常作为初始治疗，主要是因其具有减轻水肿和抗炎的作用，而抗病毒治疗是针对单纯疱疹 I 型病毒。

       在过去的数十年中，面瘫的治疗中也会选择一些物理因子治疗，如功能性神经肌肉再教育治疗（联合 / 不联合镜像治疗和模仿治疗）、电刺激、表面肌电生物反馈等，但物理治疗的有效性仍存在争议。绝大部分的研究仅关注物理治疗或药物治疗的单独疗效，然而，物理治疗联合激素和 / 或抗病毒药物治疗对患者恢复率的影响却很少提及。

       为了更好的针对面瘫制定治疗方案，来自于葡萄牙波尔图大学的 Ferreira 博士等设计了相关研究，并将研究结果发表在 Am J Phys Med Rehabil 2015 年 4 月的期刊上。

       如前所述，激素和抗病毒药物通常被选作面瘫的初始治疗，数个研究已经证实激素或激素联合抗病毒药物的治疗结果存在一定争议。美国神经病学学会目前仅推荐口服激素治疗。

BP 也存在较高的自发恢复率，然而，如果患者接受了不合适的治疗，那么他们面瘫的时间或许会延长，甚至出现后遗症、挛缩、运动功能部分恢复和联带运动，出现上述不良预后的患者约占 31%。

       虽然标准的药物治疗方案能减轻水肿和继发炎症带来的损害，但对远期损害其并无较大影响。作为药物治疗唯一的替代，物理治疗能有效改善面部表情和功能。物理治疗的目标在于控制面部的对称性。本综述需要明确的核心问题是物理治疗和药物治疗是否对 BP 恢复的程度和时间存在积极影响？

       本综述所纳入的研究所针对的受试者为不同程度的面瘫患者，并评价了物理治疗联合药物治疗的有效性，随访时间至少为 15 天，如果受试者为妊娠期妇女、面瘫复发者或双侧面瘫者则被排除在本综述之外。

       研究的干预方式都为物理治疗（针灸和整骨治疗除外）联合标准药物治疗（激素和 / 或抗病毒药物），而对照组的干预方式为标准药物治疗，或标准药物治疗联合某一特定类型的物理治疗（为了判断何种物理治疗的疗效最佳）。

       研究的主要终点事件为面部肌肉完全恢复或部分恢复（即 HB 分级 1 或 2），主要是分析面部的对称性、联带运动、僵硬和面部的运动，分为 6 个等级，分别为正常、轻度功能障碍、中度功能障碍、中重度功能障碍、重度功能障碍和完全瘫痪。

       次要终点事件为与治疗相关的不良反应事件、双侧轮匝肌和额部肌肉的复合肌肉动作电位振幅、无残留症状（联带运动、半侧面部痉挛和挛缩），以及 Sunnybrook（SB）面部分级。Sunnybrook 面部分级从三个方面评价面部不对称性，静息时不对称性、自主运动时的对称性和联带运动。

本综述所纳入的研究的描述见下表 1。

表 1 研究情况 

       在所纳入的研究中，没有观察到与药物相关的不良反应，但是有一个研究报道患者存在消化性溃疡和高血压。

       对药物治疗的归纳如下：

       （1）可的松可以减轻面瘫的炎症反应，这能促进面神经的髓鞘再生。

       （2）增加抗病毒药物治疗（阿昔洛韦后伐昔洛韦）的目的在于控制单纯疱疹 I 型病毒感染（基于病因学的治疗）。

       对物理治疗的归纳如下：

       （1）外部反馈技术如给予特殊的指令或镜像治疗有助于患者学习自我调节，能够使其以正确的模式做出反应。

       （2）软组织松解和热敷可以保存肌肉的营养、改善循环和减少不自主收缩，促进患者面部肌肉的放松。

       （3）在早期并不推崇电刺激治疗，以避免干扰神经再生。由于面部肌肉较小，以及面部肌肉互相邻近，因此很难通过电刺激引出单独某一块肌肉的收缩。因此，电刺激会引起面部肌肉广泛的收缩，可能会存进异常运动模式的形成，并且电刺激过程中也会产生疼痛。

       （4）神经肌肉康复如 Kabat 和 Chevalier 康复，包括辅助运动来指导正确运动模式的形成、通过神经元的联系来促进轴突再生，以及促进新的运动模式的形成。由于在再学习过程中缺乏本体感觉输入，所以在治疗过程中应注意增加本体感觉输入。

       （5）牵伸训练会影响肌肉的长度和张力，避免粗大运动模式和联带运动。

       这些针对 BP 治疗的方式是以面神经的退行性变为中心，这在不完全恢复中是最重要的危险因素。在 BP 发病时就表现为不完全性面瘫的患者中，症状改善的时间和恢复的程度存在显著差异。

       对不完全性面瘫的患者而言，需要在起病 1 至 2 周内开始改善面部功能恢复，在 3 周内就应该完全恢复。这些患者中可能存在自发恢复，因为其面神经仅存在部分退变和神经传导阻滞，因此，额外的治疗并不能增加获益。此外，在起病时即为中度或完全面瘫的患者中，完全恢复的可能性更渺茫。

       目前应用的物理治疗联合标准药物治疗针对 BP 进行治疗对面瘫的恢复程度和恢复时间存在积极的作用。但是目前证据的强度不足以确定联合治疗对 Bell 面瘫是否有效。因此，未来的研究必须进一步评估物理治疗联合标准药物治疗的疗效，确定更好的治疗方案来缩短面瘫恢复的时间和联带运动的发生。