从跟骨骨刺病例谈跖筋膜炎的诊断与治疗

       病例简介：患者，女性，65岁，因足跟痛，行走困难到医院就诊。门诊一位年轻医生未作详细的询问和检查，仅仅拍X片却发现骨刺存在，就轻率地诊断为跟骨骨刺，并进行封闭治疗。但患者2周后再次就诊，诉症状再次出现。这次，门诊的另一位有经验的医生进行了详细的询问和体格检查。原来，这位老年患者平素活动不多，近期采取走路的方式进行锻炼，一周后出现足跟疼痛，开始未引起重视，后来症状逐渐加重才就诊。症状特点是脚跟疼痛，在早晨起床落地时最为明显，行走几步后便可以逐渐减轻，但行走过多后再次加重。查体还发现，患者的压痛局限在跟骨跖面。最终诊断为跖筋膜炎，详细告知患者的注意事项。通过限制行走，穿鞋和足垫的调整，经过口服活血化瘀药物及配合中药外洗后症状解除，又能胜任日常劳作了。

       那么，跖筋膜炎到底是什么病呢？它与跟骨骨刺有什么关系？怎样进行预防、诊断和治疗呢？

       1、跟骨骨刺的误区  

       跟骨骨刺在医学上称为“骨质增生”。其实，跟骨骨质增生是一种现象，是骨对应力刺激反应的结果。绝大多数患者的跟骨骨质增生并无临床表现，患者只是在体检或就诊时偶然发现存在骨质增生。只有当骨质增生发展到一定程度，可累及了神经和血管，或骨质增生造成了局部组织无菌性炎症时，才产生临床症状。所以，跟骨骨质增生与临床症状不是平行的关系。

       2、何谓跖筋膜炎？  

       跖腱膜炎多指发生于足底腱膜在跟骨结节起始部的无菌性炎症，属于足跟痛的一种。往往发生在长期站立或行走工作的人，是长期、慢性、轻微外伤积累引起的病变。实质为筋膜纤维的断裂及其修复过程。在跟骨下方偏内筋膜和屈趾短肌附丽处可有骨质增生，形成骨嵴。在侧位 X射线照片上显示为骨刺。后者常被认为是足跟痛的原因。但临床研究证明它与足跟痛的因果关系很难肯定，跖筋膜炎不一定都伴有骨刺，有跟骨骨刺的人也不一定都有足跟痛。

       3、跖筋膜炎解剖基础与发病机理   

       足底腱膜是一组宽大而厚实的软组织束，起自跟骨结节，沿足底面向前伸展而附着于5个足趾的脂肪垫上，止于趾骨骨膜，其作用是维持足纵弓的关系和参与跖屈肌腱的活动。有时在位于其靠近跟骨起点处或屈趾短肌附丽处的撕裂会造成炎症和疼痛。大多由于长期站立工作或长期从事奔跑、跳跃等运动，或属扁平足、高弓足，以致足底腱膜长期处于紧张状态，在附丽处产生炎性渗出、水肿从而引起疼痛。

       4、祖国医学对此疾病的认识   

       中医学认为足跟是人体主要的受力负重部位。肝主筋、肾主骨。随着患者年龄逐渐增长，肝肾功能减弱，肝阴肾精亏耗不足以濡养筋骨，则骨弱筋弛，脾肾阳虚不足以温煦筋骨，易受外邪入侵。加之由于生活习惯欠佳、运动等劳损而致筋骨损伤，发为痹证，血脉滞涩，痹阻经络，不通则痛，故见足跟疼痛。气伤痛，形伤肿故见局部肿胀。

       5、诊断要点   

       在跖筋膜炎诊治过程中，应注意以下几点问题：①病史：由于跖筋膜炎好发于体形偏胖的中老年人和喜爱运动者。尤其是近期突然进行运动量或改变运动方式的人。所以应详细询问患者近期活动，发现疾病的诱因或原因；②临床症状：跖筋膜炎疼痛特点是在早晨下床或休息后行走头几步时感疼痛较重，进一步活动后疼痛可部分缓解，但长时间活动后又可加重症状。严重患者站立甚至休息时也会有疼痛感。主要是因为当休息时，双脚自然放松，足底筋膜松弛；而醒来后即刻行走，会使足底筋膜受到明显牵拉引起疼痛；③体征  跖筋膜炎压痛最明显部位位于跟骨内侧结节及跖腱膜起点2-3厘米处，压痛局限，与跟下脂肪垫炎和滑囊炎压痛不同。检查时可见足跟部前内侧肿胀。此外，还要观察有无足部力线异常，有无胫骨内翻，足内翻及平足、高弓足，跟腱有无挛缩等。踝关节和足趾被动背伸时疼痛和压痛更明显；④辅助检查：约50%病人可见跟骨结节跖侧有骨刺。对于诊断困难的病人，也可以行B超及MRI检查，可见跖腱膜增厚，水肿。

       6、治疗  

       虽然对经过非手术治疗后症状无缓解的患者可以考虑施行跖筋膜松解或切断等手术治疗，但是术后可能产生其他问题，所以手术治疗应谨慎采用。寻找安全有效的非手术疗法十分必要。本病常用的非手术疗法除常规休息、理疗等，还包括：

       6.1手法治疗  

       手法治疗一般选用顶捻法，用拇指在压痛部位顶压，同时做捻法。但急性期一般避免大剂量刺激。

       6.2药物治疗  

       西药治疗可采用非甾体抗炎药物。中药治疗内治法包括内服汤药、丸药、散剂、酒剂等，可采用补肾壮骨、活血化瘀、消肿止痛类中药。外治法包括膏贴、酒类外搽剂、熏洗、外敷等法，中药外洗方以补肾温阳、活血通络为主，伍以利水消肿药物取效，每日熏洗局部。

       6.3小针刀松解术  

       患者俯卧位，足跟朝上置于舒适体位。在最痛处先行局部麻醉，再用针刀垂直进针，刀口线与足纵轴垂直，用提插、点刺松解法，纵向松解法和铲剥松解法治疗。将针孔覆盖好后，可被动牵张足底筋膜数次。需多次治疗者，治疗间隔1周。术后嘱患者适当休息,避免剧烈运动和过度劳动,同时进行功能锻炼1～2月。

       6.4 穴位注射疗法  

       用曲安奈德15mg或得宝松1ml、2%利多卡因2ml的混合液局部注射在跟骨结节前，呈扇形浸润注射，一般1-2次。根据激素种类不同，时间间隔为2-4周。由于封闭会带来肌腱筋膜脆性增加，注意不应该过度使用。

       6.5 足垫  

       使用足垫有较好的治疗作用。如采用足跟垫垫高足跟可减少跖腱膜张力，减轻足跟部的冲击力量，从而减轻疼痛。对于合并平足患者，可以同时添加纵弓支撑部分，纠正足部力线不良，高弓足使用半硬适应性足垫。

       6.6 功能训练  

       跖筋膜牵拉锻炼方法：患者坐位或卧位，踝关节背伸，用手将前足或足趾向背侧推压，维持30秒钟，反复数次。或将患侧足前部抵于墙面，并用力背屈踝关节，维持30秒钟，反复数次。每天起床后或行走前就应该进行锻炼。此外，还可以进行其他牵拉锻炼方法：比目鱼肌牵拉锻炼：患者面向墙面站立，患侧在后，缓慢弯曲膝关节至屈曲位置，维持30秒钟，反复5次。腓肠肌牵拉训练：患者面向墙面站立，患侧在后，保持患侧下肢伸直，且患足不动，足跟不能抬起，上半身向前移动，使跟腱受到牵拉。维持30秒钟，反复5次。跟腱牵拉锻炼， 面向支持物，身体直立，身体前倾，使跟腱受到牵拉。