如何从症状鉴别冠心病的“真伪”？

    既往对冠心病的认识是指趴在心脏表面的冠状动脉血管主干和较大分支出现严重动粥样硬化斑块，当这些血管内壁的动脉粥样硬化斑块增大增厚，使血管内腔狭窄到一定程度，或者同时间断出现这些血管“抽筋”，也就是血管痉挛，就可以引发多种性质的心绞痛，以及胸闷、憋气、心慌等不适。这就是冠心病心绞痛。近年来发现越来越多的迹象显示，许多冠心病心肌缺血是由于冠状动脉血管越分越细的毛细微循环血管出现了严重循环障碍，导致患者常年“查不出来原因”的心绞痛。前面的冠状动脉主干和主要分支引起的心绞痛等冠心病可以通过冠状动脉造影或者冠脉CT检查协助确诊；而微循环障碍性质的冠心病造影就不能为力了。需要通过运动试验心电图，以及核素造影检查等手段完成诊断。天津市北辰区中医医院心内科高克俭

    依据心绞痛的性质，可以将其分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。前者狭窄程度不太重，疼痛不特别重，时间较短，休息和含化硝酸甘油等药物后容易缓解，常在活动后出现，而休息后缓解。后者则为较为严重血管狭窄，血管壁上有很不稳定的斑块，随时容易脱落堵塞血管而导致急性心肌梗塞。它的疼痛较严重，很难忍受，时间持续较长，常达到数十分钟甚至更久。即使在休息状态下也常会发作。休息和含化药物常难以缓解。

    心绞痛不一定就是“痛”。不少人表现为严重的胸闷、憋气、窒息感等多种多样的感觉，这些症状也常在运动后出现，休息后缓解。也要积极找医生进行正规的检测，以早期发现冠心病，以免延误病情。

    简言之，由运动诱发的短暂心前区疼痛，休息后和含硝酸甘油容易缓解者多数是稳定型心绞痛，可以在门诊反复诊治。静息状态下频繁的严重心绞痛往往是不稳定型心绞痛，需要及时住院救治。但是，后文还要说的是有些心绞痛不在心前区，而是在其周围区域，例如可以表现为手臂、颈肩部、后背，甚至“胃口”等部位疼痛。另有些冠心病已经有缺血了，甚至是严重缺血，却没有症状，属于“无症状性心肌缺血”类型的冠心病。对此要加“更要小心”的注意。

    当某一支冠状动脉血管突然因斑块破裂或血栓而堵塞时，瞬间即可使这支血管供血区域的心肌严重缺血，然后迅速产生心肌损伤和坏死。后者就是大家常说的急性心肌梗塞，属于急性冠脉综合征。

    如果是特别肥胖、颈部短粗、少动多卧、嗜烟酗酒、祖上心病者，加之有“三高”（即高血脂、高血糖、高血压）者，最易引发各种类型的冠心病。在50到70年代期间，冠心病往往最易侵犯50岁以上的人。随着生活方式的改变，冠心病发病年龄逐渐前提，现在30多岁的冠心病病人正在“层出不穷”，甚至20多岁者也可见到。为此，如果预防不力冠心病会“四处出击”。

    不是只有“三高症”者容易的冠心病，对其他人群就忽略了。还有不少人没有“三高症”也会得冠心病，只要存在上面所说的冠心病的诸种症状时，就要积极防治冠心病。

    近年来年轻人冠心病患者的不断出现令人担忧。如果不断出现心前区疼痛，运动后容易诱发，休息后或含化硝酸甘油后迅速缓解就要特别注意冠心病的来临。

    无论任何年龄的冠心病患者，在心绞痛不发作期间，其心电图往往是正常的。为此，医生们想了一个办法，就是为可以患者做不同形式的运动试验。根据不同年龄和体重，让患者在跑步车或脚踏车上进行一定量的运动，当运动到心率达到标准后（或运动中出现心绞痛，严重心慌，头晕等），立刻停下来做几次心电图，许多患者就因此而能确诊。最近，有一种简便的六分钟步行试验也可以很容易的确诊冠心病。这种试验就是让患者在6分钟之内，在50米长度的场地往复快速走步，到6分钟时立刻检查几次心电图。

    有些冠心病患者的疼痛部位不在心前区，而是“声东击西”。凡是有冠心病易患因素的病人，在心前区这“一亩三分地周围”出现不同程度的疼痛要注意首先除外冠心病。举几个例子看看更好理解。

    其一、一位老年患者来门诊看病。自己讲脖子后面疼痛几天了，我就给他拍了颈椎片。颈椎片显示了严重的颈椎病，此时诊断颈椎病无可厚非。我想起了讲课中总是说，凡是围绕胸前周围部位这“一亩三分地”出现严重疼痛，尤其是老年人，要警惕冠心病的疼痛。我及时为他检查了心电图，显示了急性广泛前壁心肌梗塞。

    其二、一天我朋友打电话来说他母亲从来没有胃病，却在晚餐后突然出现胃痛，大汗（注意：严重心绞痛尤其是急性心肌梗塞往往伴有大汗）、伴有恶心，我让他立刻为她检查心电图首先除外心肌梗塞急性。他半信半疑地带他母亲做了心电图，也发现了急性心肌梗塞。

    在我们的诊病过程中，还能见到不是冠心病的胸部疼痛患者。在此也举几个例子。

    其一、患者因“冠心病心绞痛”住院，入院后查房时仔细询问，患者的疼痛是从前胸呈现一条带状绕到后背，疼痛持续不断，为此怀疑到带状疱疹。果然，没几天沿着疼痛部位，皮肤上出现了一条带状分布的密集的疼痛性疱疹。

    其二、一位中年女性，一直在心脏科按照冠心病诊治达一年左右。经过仔细询问，她的疼痛是心前区和颈部都有持续性闷痛，伴有间断头晕，手麻。检查心电图运动试验没有问题，颈椎片子显示严重的颈椎病。后经过局部按摩、牵引和中药辩证施治，一个月就“烟消云散”了。

    在我诊治患者的过程中发现不少冠心病患者没啥难受，是在偶尔体检心电图中发现缺血改变而促其就医。这就是常说的“无症状性心肌缺血”，也是冠心病的一种不少发病的类型。为此，高龄、有冠心病家族史者、有三高症的患者，常进行系统的体检，必要时做24小时动态心电图（即Holter）或/和心电图运动试验实属必要。

    了解了上面的冠心病的诸种症状特征，相信对于大家早期发现冠心病会有一定的帮助。