儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识

一、儿童Hp感染的诊断  
（一）Hp的检测指征    
1．消化性溃疡。    
2．胃黏膜相关淋巴组织( mucosa associatedlymphoid tissue．MALT)淋巴瘤。  
3．慢性胃炎。  
4．一级亲属中有胃癌的患儿。  
5．不明原因的难治性缺铁性贫血。  
6．计划长期服用非甾体消炎药( non steroidanti-inflammatory drug，NSAID)（包括低剂量阿司匹林）。    
7．不建议常规检测：目前尚无足够证据显示Hp感染与中耳炎、牙周疾病、食物过敏、特发性血小板减少性紫癜及生长发育迟缓有关。临床检查的目的是寻找潜在病因，而不是检测是否存在Hp感染。因此对于功能性腹痛患儿不建议行Hp检测。    
（二）各种Hp检测方法的特点   检测方法包括侵入性和非侵入性两类。侵入性方法依赖胃镜检查及胃黏膜组织活检，包括快速尿素酶试验( rapid urease test，RUT)、胃黏膜组织切片染色和胃黏膜Hp培养、核酸检测等。非侵入性检测方法包括尿素呼气试验( urea breath test，UBT)、粪便Hp抗原检测（Helicobacterpylori stool antigen，HpSA，or stool antigen test，SAT）和血清Hp抗体检测等。除了血清抗体检查，其他检查前均需停质子泵抑制剂( proton pump inhibitor，PPI)2周、抗生素和铋剂4周。    

1．RUT：敏感度750%一100%，特异度84% -100%，其操作简便、费用低、省时，但检测结果易受试剂pH值、取材部位、组织大小、细菌量及分布、观察时间、环境温度和胃炎严重程度等因素影响，故存在结果假阴性的情况。同时取2块组织进行检测（胃窦和胃体各1块）可以提高检测敏感性。    
2．组织学检测：敏感度66% - 100%，特异度94%-100%，检测Hp的同时，可对胃黏膜病变进行诊断（HE染色），是唯一能确诊Hp感染同时判断其损伤程度的方法，但Hp在胃内呈灶性分市，其检出率易受取材部位及大小、细菌数量及一些疾病，如消化道出血、胃黏膜萎缩等的影响。    
3．Hp培养：敏感度55% - 96%，特异度100%，是诊断Hp现症感染的“金标准”，Hp培养可进行药敏试验和细菌学研究。但复杂、耗时，需一定实验室条件，标本转送培养需专门的转送液并保持低温。    
4．UBT:敏感度750%一100%。特异度77%~100%，可反映全胃Hp感染状况，不会出现因细菌灶性分布而造成的假阴性结果。13 C尿素呼气试验无放射性，适用于儿童，可用于诊断Hp现症感染，还可用于治疗后的复查。    
5．SAT:敏感度97%-  98%，特异度95% -100%，检查时不需要口服任何试剂，是唯一一项诊断准确性不受患几年龄影响的无创性检测方法。该方法的准确性可与UBT相当。可用于Hp治疗前诊断和治疗后复查。    
6．血清抗体检测：敏感度50% - 100%，特异度70% - 98%，检测的抗体反映一段时间内Hp感染情况，Hp根除后血清抗体可以维持很久，因此不能用于诊断现症感染，多用于流行病学调查。    
7．分子生物学检测：可用于检测粪便或胃黏膜组织等标本。其中聚合酶链反应试验( polymerasechain reaction．PCR)应用较为广泛。目前主要用作分子生物学及分子流行病学研究，尤其适用于菌株的DNA分型、耐药基因突变的检测。    

（三）Hp感染的诊断    
符合下述四项之一者可判断为Hp现症感染：
(1)细菌培养阳性；
(2)组织病理学检查和RUT均阳性；(3)若组织病理学检查和RUT结果不一致，需进一步行非侵人性检测，如UBT或SAT；
(4)消化性溃疡出血时，病理组织学或RUT中任一项阳性。    
二、儿童Hp感染的治疗    
（一）Hp感染根除治疗的适应证   消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤必须根治。
以下情况可考虑根治：
(1)慢性胃炎；
(2)胃癌家族史；
(3)不明原因的难治性缺铁性贫血；
(4)计划长期服用NSAID（包括低剂量阿司匹林）；
(5)监护人、年长儿童强烈要求治疗。    
（二）Hp感染的根除治疗  
1．根除Hp的常用药物：    
(1)抗生素：阿莫西林50 mg/( kg-d)，分2次（最大剂量l g，2次／d）；甲硝唑20 mg/(kg．d)，分2次（最大剂量0．5 g，2次／d）；替硝唑20 mg/(kg．d)，分2次；克拉霉素15 - 20 mg/( kg．d)，分2次（最大剂量0.5g，2次/d）。  
(2)铋剂：胶体次枸橼酸铋剂（>6岁），6-8mg/( kg．d)，分2次（餐前口服）。    
(3)抗酸分泌药：PPI:奥美拉唑，0.6-1.0mg/( kg．d)，分2次（餐前口服）。    

2．根除Hp的治疗方案：    
(1)一线方案（首选方案）：适用于克拉霉素耐药率较低(< 20%地区，方案为：PPI+克拉霉素+阿莫西林，疗程10或14 d；若青霉素过敏，则换用甲硝唑或替硝唑。克拉霉素耐药率较高(> 20%)的地区，含铋剂的三联疗法（阿莫西林+甲硝唑+胶体次枸橼酸铋剂）以及序贯疗法（PPI+阿莫西林5d，PPI+克拉霉素+甲硝唑5d）可作为一线疗法。    
(2)二线方案：用于一线方案失败者，PPI+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）+胶体次枸橼酸铋剂或伴同疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑），疗程10或14 d。    
3．根除Hp的个体化治疗：个体化治疗是针对Hp根除治疗失败的患儿，分析其失败原因和提出处理方法。具体建议如下：    
(1)了解患儿以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败的原因。    
(2)有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素，无条件者用分子检测方法（如原位免疫荧光杂交）检测克拉霉素的耐药性。    
(3)无条件行药敏试验，再次治疗时应尽量避免重复使用初次治疗时的抗生素或加用铋剂，对青霉紊过敏的患儿可供选择的药物有限，能否选用氟喹诺酮类等药物，需根据儿童的年龄来考虑使用。    
(4)延长治疗时间或加大药物剂量（建议不超过药物说明书用量）。    
(5)抑酸剂在根除治疗中起重要作用，但PPI代谢的CYP2C19基因多态性会影响根除效果。因此，可选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑，可提高根除率。    
(6)对多次治疗失败者，可考虑停药3个月或半年，使细菌恢复一定的负荷量，以便提高下一次治疗时Hp的根除率。    
(7)根除治疗失败，但症状缓解者，可暂缓再次根除治疗。    

4．根除Hp的辅助治疗：国内外成人Hp共识和Meta分析均指出联合应用微生态制剂可辅助治疗Hp感染，减少Hp根除过程中的不良反应，提高患者的依从性。微生态制剂是否可以提高儿童Hp的根除率，目前没有明确的结论。    
5．根除Hp的疗效判断：应在根除治疗结束至少4周后进行，即使患儿症状消失也建议复查，首选尿素呼气试验。符合下述三项之一者可判断为Hp根除：(I)UBT阴性；(2) SAT阴性；(3)基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。