医理感悟：“审病—辨证—治病”的诊疗思维方法

宁波市中医院 肾内科 魏升

辨证论治是中医诊疗疾病的传统优势。目前，在中医文献中对疾病的命名,如胃脘痛、胁痛、呕吐、泄泻、黄疸等等,从现代的角度去认识,指的都是症状,它只是在一定条件下,疾病在人体局部或某些功能方面的临床表现,是患病机体在某一阶段中所反映出来的一个个具体现象。若只针对症状施治,便称对症治疗。但传统中医却将这些症状作为病名,在临证时以其特有的思维方法,结合病者的体质,以及当时机体在致病因素作用下所产生的综合临床表现,运用四诊、八纲,分析六淫、七情所伤,以及六经、三焦、卫气营血和脏象的分类归属,然后确定证候。由于证分阴阳,治法亦就迥异,而且治疗的预期目标亦不相同。辨证治证,较之对症治症,不仅在认识疾病的广度和深度上,而且在疗效上,都具有显著的优势,这亦正是中医药学能延续数千年,仍被广大群众乐于受,并用以疗病和保健的原因之一。

现代科学的发展推动着医学科学的发展,它使我们对疾病的发生原因、病理变化,以及机体在特定病因、病理状态下的功能改变和临床表现等认识较以往任何时期都为清晰和细致。因此,对疾病的命名和理解,亦随着人们认知程度的提高,已被社会广泛认同,并被病人所接受。现今病员就医时所追求的,已不仅仅是症状和证候的改善,而是疾病(指现代医学的病,下同)的痊愈、稳定和康复。目前，某一病证常存在症与证、症与病、证与病的多重关系。其中对症治疗所面对的是疾病的某一临床现象,如痛风病急性发作;辨证治疗面对的是证候,是机体在致病因素作用下某一时相所发生的综合临床表现,包括年龄、体质、禀赋,以及所处的地理、季节、气候等因素的影响;审病治疗面对的则是疾病的病因、发病机制、机体的组织病理与功能损害,包括其临床表现。

而我们所倡导的审病—辨证—治病诊疗思维方法,其根本概念就是:运用现代医学科学的技术与手段,确切诊断疾病,并理解其基本的发病机理;从“病”着手,撷取“四诊”资料,同时参考现代科学检查的客观指标,综合证据(宏观的和微观的),审慎辨证,以剖析疾病在不同病期、不同类型的证候表现与演变规律,进而阐述其病机;根据中医理法,结合中药现代研究的新认识,来组方、选药、治病;治疗目标不仅关注证候,更重视疾病的痊愈、稳定与康复。例如某患者,根据主诉及实验室检查,确诊痛风急性发作,临床主要表现为关节疼痛，局部灼热红肿，痛不可触，得减痛减，头重如裹，常伴有发热、恶风、口渴、心悸、烦躁、便秘溲黄等全身症状，舌质红或绛，苔黄腻，脉弦滑数。辨证为湿热痹阻证。乃予清热利湿止痛，方药：黄柏、苍术、川牛膝、薏米仁、桑枝、忍冬藤、宣木瓜等。5天后疼痛缓解,但考虑到高尿酸血症的治疗需要一定的疗程,继续治疗8周,然后定期复查,以决定后续处理。一般讲,辨证治“证”,证候缓解,则已达治疗之目标,可以停止用药。但实践证实在不少场合,症状或证候的缓解,不等于疾病的痊愈。若过早停药,可致症状反复,疾病迁延难愈,而辨证治病则可避免之。

辨证是以“四诊”所获取的主客观资料为依据的,获得的资料越全面、越深刻,则辨证的正确度就越高。中医学的另一个特色是整体观,整体观不仅是“大致”的,而更应该是“细致”的。但传统辨证,由于“能见度”受时代的限制,在不少情况下,“有诸内(未)必(一定都)形诸外”,这就可能将微细而又重要的证据遗漏,以致使辨证虽然正确地把握了病人总体的一般性质,却无法了解其某些细节。辨证治“病”的思维方法,是利用现代科技如胃镜、X线、B超、生化、病理等等检查手段所获得的客观信息,拿来为我所用,以拓展“四诊”的广度、深度和内涵,进一步帮助明确病位,理解器质和病理改变的实质性细节,提高对疾病认识的清晰度。结合总体和细节的认知,按辨证论治的理法方药去治疗具有特定病名的某些疾病,移步而不换形,却可总体和细节统筹兼顾,有助于提高医疗质量,并可使疗效客观化、实证性、可重复性,更具公信力和说服力。因此,审病—辨证—治病的诊疗思维方法,是辨证论治的发展和创新。

随着时间的推移,以及科学的发展,社会的进步,和人类疾病谱的不断变化,使传统与现实之间难免出现一些或宽或窄的断层,需要铺垫接轨。中医应在保持自我、坚持自信的基础上,以宽广的学术胸怀,以包容性、融合性、超越性的姿态,吸纳现代科技的有用成分,推动中医学术发展前进。

注：全文引用《俞尚德“审病—辨证—治病”的诊疗思维方法》 一文[1]