慢性咳嗽知识梳理

      近两年在网上开展咨询活动以来，发现咨询咳嗽方面的病患很多，有感冒的咳嗽持续几个月的，也有环境换了后长期咳嗽的，还有其他没有明确病因反复咳嗽的，总之，就一个感觉-蓝瘦…

      近些天也读了几篇文章，今天和大家一块儿复习一下咳嗽常见的类型及临床处理策略。  航天中心医院老年医学一科茹松伟

  咳嗽定义：是机体的防御性神经反射，有利于清除 呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会 对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。

  咳嗽分类：急性咳嗽<3 周，亚急性咳嗽为3~8 周，慢性咳嗽>8 周。咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。建议以每天痰量>10 ml 作为湿咳和干咳的分界。根据胸部 X 线检查有无异常可分为两类:一类为 X 线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等，另一类为X线无异常，以咳嗽为唯一症状，也就是网上常遇到的咨询的一类病例。

   非自主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧参与完成，咳嗽反射弧由咳嗽外周感受器、迷走传入神经、咳嗽高级中枢、传出神经及效应器(膈肌、喉、胸部和腹肌群等)构成。刺激支配气管、肺的C 纤维以及对机械、酸敏感的有髓机械受体(Aδ纤维)，能够直接诱发咳嗽。分布于上气道、咽喉、食管的迷走神经受到刺激亦可能导致咳嗽的发生。

 急性咳嗽主要为普通感冒与急性气管-支气管炎，亚急性咳嗽最常见的病因为感染后咳嗽 (postinfectious cough，PIC) 。夜间咳嗽为主的患者应首先考虑咳嗽变异型哮喘(cough variant asthma，CVA) 的诊断。干咳主要见于非感染性咳嗽， 湿咳则以感染性咳嗽多见，特别是痰量较多、咳 脓性痰者，应首先考虑呼吸道感染性疾病 。慢性支气管炎常咳白色黏液痰，并以 冬、春季咳嗽为主。痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺癌的可能。有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和支气管哮喘 (哮喘)相关的咳嗽。伴随鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附着感等，应首先考虑上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome， UACS)的可能。伴随反酸、嗳气、胸骨后 烧灼感等症状或者餐后咳嗽加重应考虑胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux-related cough，GERC)的诊断。肥胖体形者应注意睡眠呼吸暂停(OSA)或胃食管反流 (GER)合并慢性咳嗽的可能。 如闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心型肺癌 或支气管结核。此外也应注意有无心界扩大、早 搏、器质性杂音等心脏体征。

  诊断咳嗽常用的检查手段：主要包括影像学检查，诱导痰细胞学检查，肺功能检查和气道高反应性检查，FeNO 检查， 24 h 食管 pH 值-多通道阻抗监测等。(1)影像学检查:建议将 X 线胸片作为慢性咳嗽的常规检查 。胸部 CT 检查有 助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、气管壁增厚、气管管壁钙化、气管狭窄、纵隔淋巴结 肿大等，对于一些胸部 X 线检查不易发现的病 变，一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、复 发性多软骨炎、支气管异物等具有重要诊断价值。高分辨率 CT 有助于诊断早期间质性肺疾 病和非典型支气管扩张。怀疑鼻窦炎时，首选鼻 窦 CT 检查。(2)肺功能检查:肺功能检查主要包括肺通气功能检查、支气管激发试验，对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值，推荐作为常规检测项目 ，支气管激发阳性是诊断 CVA 的重要 标准。无条件行支气管激发试验的医院也可监测 PEF 变异率，PEF 平均变异率>10%则支 持 CVA 的诊断。(3)诱导痰细胞学检查:诱导痰嗜 酸粒细胞增高是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎 (eosinophilic bronchitis，EB)的主要指标，亦 可用于 CVA 的辅助诊断。建议采用单一浓度的高渗盐水进行 超声雾化。(4)FeNO 水平检查:这是近年来开展的一项无创气道炎症检查技术，FeNO 增高(>32 ppb)提示嗜 酸粒细胞性炎症或激素敏感性咳嗽可能性大，大约 40%的嗜酸粒 细胞增高的患者 FeNO 水平正常。 (5)变应原皮试和血清 IgE 检查:检测患者是否存 在特应质和确定变应原类型，有助于变应性疾病 (如过敏性鼻炎和变应性咳嗽)的诊断。约 60%~ 70%的 CVA 和 30%的 EB 患者存在特应质[。 (6)24 h 食管 pH 值-多通道阻抗监测:这是目前 判断胃食管反流的最常用和最有效的方法。通过 动态监测食管 pH 值的变化，获得 24 h 食管 pH 值<4 的次数、最长反流时间、食管 pH 值<4 6="" demeester="" symptom="" association="" cva="" eb="">20%)提示寄生虫感染、嗜酸粒细胞性肺炎。
  EB、CVA 是慢性咳嗽的最常见病因，约占国内 慢性咳嗽病因的 50%，因此建议将通气功能检 查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查作为慢 性咳嗽的一线检查
  普通感冒的咳嗽常与鼻后滴 流有关。流行性感冒除了咳嗽症状外，发热、肌 痛等全身症状亦是常见表现。普通感冒不需要抗生素。2)减充血剂:成人患者单剂应用减充血剂能够短时间缓解鼻塞症状，不良反应发生率低且程度较轻。减充血剂与第一代抗 组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽症状。(3)抗组胺药:单用第一代抗组胺药治疗无明显临床获益，不推荐单独使用。第一代抗组胺药如马来酸氯苯那敏(2~4 mg/次，3 次/d)等联合减充血剂能够改善成人及青少年的感冒相关打喷嚏、鼻塞等多种。(4)解热镇痛药类:解热镇痛药主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状。对乙酰氨基酚是临床上使用最为广泛 的解热镇痛药之一。以咳嗽等呼吸道症状为主要表现而无发热、头痛、肌痛症状的普通感冒患者，不建议使用非甾体类抗炎药物治疗 。(5)镇咳药物:咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药。(6)异丙托溴胺:鼻喷剂能够改善成人以及青少年感冒患者的流涕和 喷嚏症状，但需警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良 反应。

  急性气管支气管炎多由鼻病毒和流感病毒引起，少部分可由细菌引起，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。 考虑急性支气管炎诊断的患者，如心率≤100 次/min、 呼吸频率≤24 次/min、体温≤38 °C且胸部无异常体征者肺炎可能性小。缓释愈创甘油醚可缓解急性呼吸道感染的症状。在未得到病原菌阳性结果之前，可选用 β-内酰胺类、喹喏酮 类等口服抗菌药物。不必常规使用 β2 受体激动剂，而伴咳喘的成人急性支气管炎，使用 β2 受体激动剂可能受益。

  感冒后咳嗽，阿期美、苏黄止咳胶囊有效。肺炎支原体和肺炎衣原体引起的迁延 性感染性咳嗽使用大环内酯类或喹喏酮类抗菌药 物治疗有效。由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者头孢菌素类药物，疗程需 2~3 周

  青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗体滴度较高时，应考虑百日咳可能。根据百日咳的典型症状，如阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐以及吸气相喘息症状来诊断 百日咳感染价值有限。抗百日咳毒素抗体 IgG(anti-PT-IgG)、PCR、细菌培养在百日 咳诊断中具有一定价值。一旦诊断百日咳，应尽早(起病后 1~2 周卡 他期内)开始大环内酯类药物治疗，虽然治疗不能 改变疾病进程，但能够降低疾病的传染性
  由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等 部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽 为主要表现的临床综合征称鼻后滴流综合征 (postnasal drip syndrome，PNDS)。