又爱又恨---糖皮质激素！

一.糖皮质激素性骨质疏松症

糖皮质激素性骨质疏松症是一种因内源或外源糖皮质激素所致的，以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的代谢性骨病。长期接受糖皮质激素治疗(1年以上)的患者骨质疏松发生率可达30%～50%，同时也是仅次于绝经后和老年性骨质疏松的重要病因之一。其发病机制多源化，大量长期的糖皮质激素应用可通过直接损害成骨细胞、骨细胞和破骨细胞功能，而致骨形成缺陷；或引起骨重建功能减退，使骨微损伤后修复能力下降，骨脆性增加，易发生骨折和骨坏死；或使甲状旁腺激素分泌过多，引起继发性甲旁亢；或通过直接或间接途径拮抗性腺功能，抑制性腺激素、生长激素和胰岛素样生长因子的骨形成作用；或引起肌肉萎缩和肌无力，骨骼的应力负荷降低；或抑制肠吸收和肾小管重吸收钙，出现负钙平衡促进继发性甲状旁腺功能亢进等。

临床上多数表现为症状隐匿，患者在进行X线检查时才发现骨质疏松症。部分患者可诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐等，较严重者才出现骨骼疼痛，甚至在轻微损伤后发生脊柱、肋骨、髋部或长骨的骨折。主要的阳性体征有身高缩短、严重者脊柱后凸、驼背或胸廓畸形等。而糖皮质激素性股骨头无菌性坏死是较严重及特征性的临床表现之一。主要的诊断指标包括骨生化测定、骨形态学检查和骨矿物质密度测定等。核磁共振检查可早期作出诊断；目前对于糖皮质激素性骨质疏松症的治疗已提高到早期预防为主的高度。

建议应用糖皮质激素治疗的患者需：(1)改善生活方式(戒烟、限酒、限盐、充足营养、负重运动、避免跌倒等)；(2)避免滥用糖皮质激素(选择最佳的剂量、用法和疗程、疗法)；(3)开始使用糖皮质激素治疗时就需补充钙和维生素D［钙推荐剂量：饮食补充1 200～1 500 mg/d；补充维生素D以达到血清25(OH)D3的治疗水平或800～1 000 IU/d的目标定量］；(4)同时评估骨折风险(定期测量骨密度、评估骨折风险等)。对绝经后妇女和50岁以上男性及绝经前妇女和50岁以下男性两类，综合患者临床表现、骨折风险等级，糖皮质激素剂量及疗程等多因素，细化分指导是否需要应用骨吸收抑制剂(阿仑膦酸钠、维生素K)或骨形成促进剂(重组人PTH特立帕肽)等治疗。中医理论认为“肾藏精”、“肾主骨生髓”，糖皮质激素性骨质疏松症的主要病因是肾虚髓亏、脾虚、血瘀。其治则以补肾壮骨益髓之法为主，兼以健脾、活血。主要中药有淫羊藿、黄芪、白术、补肾健骨方(淫羊藿、续断、补骨脂、熟地黄、丹参、知母等，能改善糖皮质激素造成的骨质疏松或骨量减少，同时能调节血钙、PTH水平减轻骨质疏松程度。对于糖皮质激素性股骨头坏死，早期促进坏死区血管再生，西医多采用降脂药(辛伐他汀)、抗骨质疏松药(阿仑磷酸钠)方法治疗，中医多采用活血化瘀、补肾助阳、健脾祛湿的方法治疗改善症状；后期股骨头完全坏死而无再生，可通过手术置换人工股骨头等手术方法。

二.类固醇性消化性溃疡：

其主要临床表现为长期大量服用糖皮质激素后出现胃肠道反应(如恶心、呕吐、反酸、上腹部不适等)。部分患者可出现突发的腹痛、呕血，黑便、胃肠穿孔等表现。治疗原则及药物与非药物性消化性溃疡类似，以抑酸护胃为治疗宗旨。常用药物可分为抑酸制剂、抗酸制剂、胃粘膜保护剂。临床上应用的抑酸制剂有H2受体拮抗剂(例如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼沙替丁等)和质子泵抑制剂(例如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等)。同时也可以通过抗酸药物(如碳酸氢钠或氢氧化铝、铝碳酸镁)减少消化道内的胃酸。胃粘膜保护剂种类较繁多，传统胃粘膜保护剂有前列腺素及其衍生物、铝剂、铝碳酸镁、铋剂；新型胃粘膜保护剂有替普瑞酮等。临床上抑酸抗酸药物联合胃粘膜保护剂治疗类固醇性溃疡多数患者可好转或治愈。当发生大消化道出血、肠穿孔等急腹症时，则需外科急诊手术治疗。对于既往有胃肠道疾病病史或高危患者，需要长期服用糖皮质激素时，可事先加用抑酸或胃粘膜保护制剂预防类固醇性溃疡。

三.糖皮质激素诱发的药物性糖尿病

既往无糖尿病史，在使用糖皮质激素治疗过程中出现血糖升高，同时达到糖尿病标准。有研究显示，年长者、男性、有糖尿病家族史者、肥胖人群以及糖耐量降低者接受糖皮质激素治疗后更容易出现药物性糖尿病。此外，糖皮质激素的剂量、疗程以及原发疾病的种类也与药物性糖尿病的发生相关:一般认为，糖皮质激素剂量越大、疗程越长则发病几率越高；不同疾病患者接受糖皮质激素治疗时发生药物性糖尿病的倾向也不同。

糖皮质激素主要引起餐后血糖升高，高血糖主要发生在下午及晚间；对胰岛素治疗反应不一，部分患者需较大剂量方可有效控制血糖；停用糖皮质激素后，多数患者血糖可逐渐恢复正常。

四.类柯兴综合征：

在长期大量使用糖皮质激素过程中，患者体内存在糖皮质激素的蓄积作用，停药后又会产生肾上腺皮质功能不全，出现一组类似皮质醇增多症的症状和体征，称为医源性皮质醇增多症或类柯兴综合征。这是糖皮质激素临床应用过程中，最常见的副作用之一。主要原因可能是糖皮质激素治疗疗程较长及剂量较大；其主要临床表现同柯兴综合征，表现为向心性肥胖，满月脸，痤疮、水肿、闭经等。

五.感染并发症

糖皮质激素在各系统疾病治疗中发挥了重大作用，但也抑制了患者的自身免疫系统功能，大多数肾脏疾病患者临床上存在着低蛋白血症、低补体血症、营养摄入不足、消化道吸收障碍、同时常联合应用其他免疫抑制剂等，这些都增加了患者感染并发症的机会。常见有呼吸道、皮肤粘膜、泌尿道、消化道和中枢神经系统的感染。其早期感染症状可不典型或被原发疾病症状所掩盖，易误诊、漏诊，随着感染进一步加重可表现为原发病不能解释的发热、咳嗽、咳痰、膀胱刺激征、剧烈头痛、体温波动升高等各脏器感染症状，需及时明确诊断与治疗。当感染控制不佳时可使感染病灶进一步扩散、引发菌血症、败血症或多脏器功能衰竭等而危及患者生命。因此，在临床上应用糖皮质激素治疗时首先需密切注意预防感染并发症。在积极治疗原发病的同时加强营养支持，纠正低蛋白血症及贫血、个体化激素应用、避免交叉感染、加强护理和健康教育等；一旦明确感染，应立即开始抗感染治疗，同时及时调整糖皮质激素和免疫抑制剂的用法用量。

六.激素可诱发眼部疾患

长期口服皮质激素可诱发白内障、青光眼、眼球突出症、眼睑水肿、眼结膜充血水肿和眼球运动障碍，如出现上述症状应立即减量及对症处理。

七.神经精神症状

小剂量皮质激素可引起精神欣快感，而大剂量则出现兴奋、多语、烦躁不安、失眠、注意力不集中和易激动等精神症状，少数尚可出现幻觉、幻想谵妄、昏睡等症状，也有企图自杀者，这种精神失常可迅速恶化，故应特别注意。儿童应用皮质激素可诱发癫痫发作，非癫痫患者也偶尔引起癫痫发作。如出现前述症状，除尽量减少用药量外，可使用镇静剂，癫痫发作时可用苯妥英钠等抗癫痫药物治疗。

除上述外，皮质激素还可引起糖、脂肪代谢紊乱；抑制胎儿生长发育，甚至发生多发性畸形；吸入给药也可诱发口咽和食道的霉菌感染，以白色念球菌最为多见。因此，患者每次吸入治疗后应充分漱口，可防止口咽部霉菌感染。一旦发生口咽粘膜霉菌感染，可用抗真菌药液涂布或漱口处理。

八.使用激素原则

①能不用尽量不用。②需要用时尽量予小量。③能短期使用，就不长期用。④需要足量时给足，病情控制减量合理。⑤中药、美能、有些食物、蜂王浆等具有辅助激素减少副作用的作用。⑥认真评估，斟酌得失。有些疾病需要早用，避免拖延，选择最佳时机，不要等病情加重再用，否则需要增量大，反而副作用亦增大。⑦充分了解激素的作用，不可忽视副作用。⑧合理应用，权衡利弊，避免滥用、乱用。

总之，用皮质激素之前，必须全面了解病情，估计用激素后对患者是利多弊少还是弊多利少，严格掌握激素的适应证与禁忌证、药量、撤药方法，密切观察患者，使激素的副作用和并发症降到最低水平是关键。