神经综述，慢性主观性头晕

慢性头晕和运动敏感是临床最常见的症状之一。1871年德国神经科医生KarlWestphal使用agoraphobia来描述一种头晕、空间定位障碍和焦虑的综合征。20世纪70-90年代，不同学者相继报道了慢性头晕患者的临床症状，并命名为恐惧性位置性眩晕、空间运动不适、视觉性眩晕等。这些不同诊断名词均描述了患者因环境或社交活动刺激(桥、楼梯间、人流拥挤的街道等)出现的姿势性头晕和波动性不稳症状，前庭疾病或者心理压力是直接诱因。2004年，Stab和Ruckenstein在上述研究基础上将这一类无明确前庭功能障碍的慢性头晕命名为慢性主观性头晕(chronicsubjectivedizziness，CSD)。该病主要基于临床症状，特点为：(1)超过3个月持续非旋转性头晕；(2)对运动刺激的高敏感性，包括自身的运动或者周围视觉环境的运动；(3)无法完成精细的视觉任务，比如阅读或使用电脑。目前这一概念在国外已经被神经内科、耳科及精神心理科医生熟知，而国内医疗界对它的认识还在初期阶段。一般认为CSD常继发于急性前庭疾病，与多种耳神经科疾病伴发；国外报道的临床发病率在30％左右，仅次于良性阵发性位置性眩晕(BPPV)。因此深入理解CSD诊断、治疗的要点对于耳内科医务工作者十分必要。本文就CSD的临床特征、病理生理机制、鉴别诊断及治疗进行全面阐述。临床特征一、核心症状CSD的特点为持续非旋转性头晕或摇晃样的不稳感。多数患者的症状持续全天，时轻时重，可持续数月以上；可能会自发减轻，但过程缓慢；也可能出现无症状期。患者所经历的不稳感为主观性，查体时如发现姿态不稳定，则需考虑到内耳或神经系统疾病(如双侧前庭功能低下、运动障碍疾病)以及行为障碍疾病(如跌倒恐惧症、功能性步态异常)的可能性。二、与姿势的关系CSD最初的定义里并无关于姿势的判断标准，患者头晕不稳的症状常随着坐、站、走而加重，一般起身时出现头晕，但坐位无症状。姿势相关症状在CSD患者中非常普遍，特别需要和站立性、体位性症状鉴别。根据前庭疾病分类国际委员会的规定，站立性症状是在患者从坐卧位起身过程中出现或随起身而出现，体位性症状为患者头或身体在空间特定方向运动的过程中出现或随运动而出现。如果患者主诉的症状在站立后无变化，不能贸然作出CSD的诊断(并非绝对排除标准)。CSD患者可能同时存在站立性或体位性症状，这可能是对各方向的运动均敏感的原因之一。三、刺激因素CSD的刺激因素包括：头部或身体的运动(非方向特异)和视觉刺激，比如视野内大范围的视觉信号移动、复杂视觉图案或者进行精细的视觉任务。美国梅奥诊所的前期研究表明，75％-98％的耳神经疾病患者在发病活动期对自体的运动环境和运动刺激敏感，如梅尼埃病、前庭性偏头痛患者，急性发病期患者往往通过保持头部静止不动或者远离运动环境来缓解自身症状，但在发作间歇期则不受影响。而CSD患者可能经历更长的头晕不稳感，甚至在这些刺激因素消除后仍有长达数小时、数天的症状。可能的解释是：(1)患者特定时间内症状的严重程度反映了之前数小时甚至几天内运动刺激暴露后的累积效应；(2)CSD患者视觉刺激不耐受的比例(80％)远高于其他疾病(20％)；(3)前庭神经炎、BPPV和其他外周前庭疾病诱发的CSD远多于中枢前庭疾病；(4)多数患者在某次诱发事件后突然发病；(5)CSD诊断不能归因于心理疾病或者与其混淆，心理疾病(如惊恐发作、广场恐怖症)的患者也会在刺激因素后出现逐渐加重的头晕症状，他们躲避刺激因素，是因为从心理上担心因此丧失行动能力或者被人围观，而CSD的患者一般不会有害怕情绪，他们躲避刺激因素主要是减少生理上的不适感。四、直接诱因CSD多见于某个独立事件后突然起病，或者自限性症状反复发作后累积成的一种持续状态；多数患者能回忆起单次或多次的诱因，如前庭神经炎的发作、反复的前庭性偏头痛或惊恐发作。CSD很少为隐匿起病，接诊患者时需要注意详查病史。两项较大的调查研究显示，CSD最常见的直接诱因(约占25％)是急性外周前庭疾病，如前庭神经炎、BPPV等，因为外周前庭疾病发病率更高。其他的诱因包括惊恐发作(年轻人群为主，15％-20％)、前庭性偏头痛(女性为主，15％-20％)、广泛性焦虑(15％)、创伤后脑损伤(脑震荡或甩鞭伤，10％-15％)、家族性自主神经机能异常(7％)等。另有一些疾病，如心率不齐或药物副反应占2％。上述疾病诱发CSD的原因在于急性发作的眩晕、头晕或步态站姿紊乱。五、伴发疾病Staab等最初认为CSD为单一疾病，由一系列疾病和心理诱因所致；但临床病例表明CSD可以和许多其他疾病共存，包括阵发或慢性的耳神经科疾病，如梅尼埃病、脑卒中相关的中枢前庭疾病。活动期的耳神经科疾病检查结果阳性并不能排除CSD。六、行为学倾向Staab等研究了行为学因素在CSD发展和临床进程中的作用，患者的行为特征是CSD发病的重要机制之一：(1)焦虑内向性格或者已患焦虑疾病的人更易患CSD；(2)急性耳神经疾病发作期或诱发事件期间出现高水平焦虑、对前庭症状过分紧张、过度担心潜在可能的不良后果的患者更易出现CSD；(3)多数CSD患者伴发焦虑和抑郁，增加了发病率。一些研究表明60％的CSD患者临床上出现明显的焦虑，45％的CSD患者有明显的抑郁，该比例远高于在单纯梅尼埃病、前庭性偏头痛及BPPV患者中的调查结果；当然，也有25％的CSD患者并无明显的心理症状。有和无焦虑、抑郁的患者在CSD的临床表现上并无差别。分类根据临床特征，CSD分为三种类型：(1)耳源性CSD，前庭神经急性损伤或其他类似的发作性眩晕之前，患者无焦虑障碍病史，焦虑完全是耳神经科疾病诱发的；(2)心因性CSD：患者无前庭疾病病史，在原发性焦虑障碍病程中出现头晕；(3)交互性CSD：患者在出现头晕症状之前已有焦虑障碍病史，或患者个性气质有焦虑易感性。病理生理机制一、条件反射假说Staab等最初提出的假说认为该病的病理生理机制是经典条件反射和自发条件反射，但并无特别的数据支持。一般认为急性前庭障碍引起人体强烈的生理反应，是最直接的非条件性刺激，使机体对内在或外在运动刺激引起的姿势和视觉运动反射更加敏感；诱发机体对姿势控制的更高警觉度，超敏姿势反射(经典条件反射)得到强化；同时自发条件反射也强化了患者的自我保护行为，如避免刺激因素、使用护具、在陪护下外出等。二、大脑警戒系统假说另一些研究提出CSD的物质基础是从皮质到脑干的神经联系，属于脑的姿势控制和警戒系统，它们有助于健康机体对姿势安全有效的控制。在急性病早期，患者必须抑制来自受损的前庭感觉系统的输入信号，依靠残余的感觉系统尽可能捕捉空问定向的信息；同时采取针对高危情况的姿势控制，对周围环境维持高度的警觉，使用护具或更小心地活动。短期内这种高度警觉状态有助于机体适应遭破坏的安全稳定性，而前庭代偿一旦建立就毋需保持这种警觉(再适应)。反复发作性前庭疾病(梅尼埃病或前庭性偏头痛)患者会调整自己，在发病期保持高度警觉的姿势控制，在间歇期恢复正常。然而在特定行为因素(焦虑、内向性格和焦虑疾病)存在的情况下，患者的姿势平衡和眼动系统始终无法从这种高度警觉姿势控制的状态中恢复，一直保持这种对运动刺激的超敏感状态而不能放松，日常生活的良性环境即成为恶性刺激。鉴别诊断CSD的诊断主要基于病史，区分患者既往和现在的症状。查体、前庭实验室检查和影像学检查并不是确诊的必要条件，但有助于诊断伴发疾病和鉴别诊断。诊断和治疗均需考虑到患者的现有疾病。如果继续治疗已经代偿恢复的疾病，无益于改善现状；而慢性和反复发作的耳神经疾病，如梅尼埃病则需要特定的治疗方案。需鉴别诊断的原发性耳神经疾病包括：前庭性偏头痛、双侧前庭功能低下、外周前庭神经病、前庭阵发症、直立性震颤、外淋巴瘘、神经退行性病变(脊髓小脑共济失调、多系统萎缩)、中枢前庭综合征、创伤后脑损伤、植物神经紊乱、登陆综合征等，特定的临床表现有助于加以鉴别。需鉴别诊断的原发心理疾病包括：(1)惊恐发作；(2)焦虑；(3)功能性步态不稳；(4)躯体感觉障碍。治疗目前针对CSD治疗的报道均为小样本的临床经验总结，尚无大样本、随机、对照的干预性治疗研究。在CSD的概念被提出来以前，已有许多针对慢性头晕患者的研究；根据所设定的患者纳入标准，部分患者可能是CSD，因此相关的治疗策略也有助于制定CSD的前庭习服治疗方案。一、前庭康复训练前庭平衡康复治疗主要通过促进外周或中枢前庭缺失的代偿，从而达到治疗CSD的目的。针对慢性非特异头晕患者的前庭康复治疗在20世纪90年代就已兴起。尽管研究报告并未详细描述研究对象的耳神经检查结果，但分析其研究纳入标准，其中包含了CSD的病例。前庭康复方案一般从“适应性训练”开始，以扭转患者因经典条件反射所致的运动刺激高敏状态和因操作性条件反射所致的步态姿势改变。60％-80％的患者能通过前庭适应性训练减少症状严重程度、增加日常活动能力、减轻焦虑和抑郁。目前尚无专门针对CSD患者的临床试验研究，但考虑到CSD患者的前庭适应性训练需要更加缓和，特别是对于刚刚经历过急性前庭损伤的患者，因此适应性训练应从低强度开始，然后逐渐增加难度，否则患者的症状非但不能减轻反而会加重。练习开始阶段太激进的患者反而会因产生挫败感而彻底放弃治疗。二、药物治疗美国和日本开展了多项利用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺和肾上腺素再摄取抑制剂治疗慢性头晕患者的研究。结果表明60％-70％的患者临床症状均明显减轻，其中超过80％的患者持续用药至少8-12周；合并有焦虑抑郁的患者，心理症状同前庭症状均得到缓解；大约20％的患者不能耐受药物的副作用，如胃肠刺激、睡眠紊乱、性功能障碍等；所有患者头晕症状均无恶化。尽管此类药物的副作用包括头晕，但总体安全有效，不同药物的疗效和副作用无明显差异。一般持续用药8-12周起效；除非患者不能耐受副作用，试用期的药物剂量至少达到治疗剂量的半量；起效后治疗至少维持1年；有持续或反复的耳神经疾病或心理疾病的患者可以适当延长治疗期。米氮平和三环类抗抑郁药物也在临床试用，但尚无相关研究结果发表。尽管伴有严重焦虑的患者可能因短期使用苯二氮卓类药物后更容易接受前庭适应训练，但目前仍不推荐该类药物。三、心理治疗既往的认知行为疗法的5项对照研究中，3项针对CSD患者，2项针对非特异的慢性头晕患者。系统回顾研究表明，认知行为疗法对于减轻头晕有中等效果(effectsize=0.46)。针对CSD患者的随机治疗观察表明，头晕症状和因头晕而减少的运动规避行为都明显减少(effectsizes=0.98-1.15)。也有研究表明，随访1年发现认知行为疗法的短期效果已经停止。尽管认知行为疗法的疗效存在争议，还是应该尽早开展，这样效果较好，而且可以治疗伴发的焦虑和抑郁疾病。展望因为CSD的诊断主要基于患者的主观症状，目前学术界对该病一直存在争议。近年来，国际疾病分类ICD11BETA草案提出了持续性姿势感觉性头晕(persistentpostural-perceptualdizziness，PPPD)的概念，将其归类为“内耳疾病”中的“慢性前庭综合征”。越来越多的耳神经科医生认同这一疾病命名，其将来可能取代CSD。临床医生在诊断过程中首先要排除器质性病变，避免遗漏；还需要严格把握CSD诊断标准，避免诊断的泛化，对患者造成精神性伤害。现代医学对慢性头晕类疾病的认识经历了上百年的发展，CSD的概念毕竟是医学进步的标志，其未来还有待我们深入探索研究。