下腰痛原因之一腰筋膜鞘综合征

1981年Peck就首次报道腰部骨筋膜间隔综合征。与其他部位的骨筋膜间隔综合征病理变化相似，若得不到及时治疗就会引起肌肉的变性、坏死及纤维化，这是腰肌劳损形成的重要病理原因之一。同时也可使穿经此筋膜间隙的神经粘连卡压，引起放射痛或感觉异常。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

胸腰筋膜可分三层：

浅层：最厚，位于背阔肌和下后肌的深面，竖脊肌的表面。在胸腰筋膜浅层与竖脊肌之间存在着间隙，称胸腰筋膜下间隙，内有皮神经、脂肪及疏松结缔组织。正常情况，胸腰筋膜浅层有限制竖脊肌、增强竖脊肌作用力的作用，而胸腰筋膜下的疏松结缔组织则在胸腰筋膜和竖脊肌之间起润滑作用。此层筋膜也是取筋膜片的常用部位。胸腰筋膜中层位于竖脊肌与腰方肌之间，向上起于第12肋，向下止于髂嵴，内侧附着于横突，在竖脊肌外侧缘-b浅层相愈合，并成为腹肌的起始腱膜。

胸腰筋膜浅层、中层与腰椎的棘突及横突等结构组成了腰骶部骨筋膜室，其内容纳竖脊肌、横突棘肌群及腰神经后内、外侧支、营养血管，此骨筋膜室的存在可能是引起腰痛的解剖学基础之一。

胸腰筋膜深层位于腰方肌前面，又称腰方肌筋膜，它与前方的腰大肌筋膜相续，也是腹内筋膜的一部分。腰大肌筋膜与髂肌筋膜组成髂腰筋膜，包被腰大肌和髂肌，向下续于股骨小转子处。故腰大肌脓肿可顺此筋膜向下至股骨内侧处。由于炎症刺激，此筋膜增厚，脓肿被限制在此间隙内，有时可达数千毫升。骼腰筋膜也是引起髂腰肌筋膜室综合征的重要解剖学基础，这在腰大肌急性损伤中起重要作用。

腰部骨筋膜间隔前壁为腰背筋膜深层，横突及横突间韧带、椎板及黄韧带、椎间关节。腰背筋膜深层向上附于第12肋骨，下附于髂嵴，内侧附于腰椎横突，呈膜性或腱膜性，后壁为腰背筋膜浅层。浅层筋膜上部薄弱，有下后锯肌起始腱膜增强，下部有背阔肌起始腱增厚，呈腱性，在后正中线与棘上韧带相愈着，在骶棘肌外缘与腰背筋膜深层相延续；内侧壁为棘突、棘间及棘上韧带。外侧壁为腰背筋膜浅、深层在骶棘肌外缘相愈着处，此处有腹内、外斜肌、腹横肌起始。骶部骨筋膜间隔的前、内、外侧壁为骶骨后面、骶正中嵴及髂嵴后部、骶髂韧带等，后壁为腰背筋膜浅层和骶棘肌肌腱。同侧的腰骶部骨筋膜间隔为同一筋膜室，左右侧互不相通，骶部与腰部相比，骨筋膜间隔的四壁更为坚韧，缺乏弹性，无缓冲余地。在骨筋膜间隔内有骶棘肌、横突棘肌群，腰神经后内、外侧支及伴行血管。腰背筋膜在骶部与骶棘肌肌腱相愈合，在腰部与骶棘肌肌健之间隔以少量疏松结缔组织及脂肪，形成腰背筋膜下间隙。腰背筋膜有包裹、固定骶棘肌，增加该肌稳定脊柱的作用，有效地防止骶棘肌滑移和弹射，类似指屈肌腱的腱鞘。疏松结缔组织及脂肪有缓冲、减少腰背筋膜与骶棘肌之间的摩擦，类似滑液的润滑作用。

诊断腰骶部慢性骨筋膜间隔综合征需要在排除其他疾病的基础上结合骨筋膜间隔内压力测定。骨筋膜间隔内压力的直接测定仍然是骨筋膜间隔综合征诊断的金标准。

目前骨筋膜间隔综合征治疗：保守治疗虽然可以暂时缓解酸痛症状但疗效没有确切的统计学依据，并且不能预防阻止受压的骨骼肌变性。目前临床上较多采用以热敷、按摩、推拿、物理治疗为主的综合保守治疗方法，但尚没有确切的保守治疗的效果评估报道。保守治疗可以缓解腰骶部骨筋膜间隔综合征所引起的疼痛症状，但是对于已证实的筋膜间隔综合征隔室压的减少往往是无效。筋膜切开解压术是针对此病的基本疗法，有关专家的研究表明术前术后效果明显。在L3棘旁突25 cm 为中心做长约2.0 cm 的纵行切口，行腰骶部竖脊肌骨筋膜间隔切开减压术，骨筋膜切开12 cm。术后患者卧床及常规应用抗生素3 d，待手术创口疼痛减轻后进行腰腹肌功能锻炼。术后疗效评价采用手术前后下腰痛症状，步行能力，腰部前屈、后伸活动度，超声多普勒腰骶部血流的改变及腰骶部骨筋膜间隔内压在静息、运动中、运动后改变的方法。手术效果佳，陈超然针刀拨法筋膜松解术简便快速，并且针刀拨法可以重复多次治疗，相比外科的骨筋膜减压术，针刀筋膜松解术是闭合性的微创治疗方法，值得推广和运用。由于针刀可以发挥松解、延长、解压的作用，其治疗效果优于单纯的钝性拨法。并且针刀拨法根据腰筋膜鞘的解剖特点，制定了一个针刀立体松解，即在腰背筋膜浅层、横突尖、横突下、椎板、关节突、骶部等处的多部位的联合松解和解压。采用平刺、斜刺、直刺等针刀闭合性的松解手法，术后配合适当的整脊手法和适度的腰背肌功能锻炼，根据病情配合内服或外用活血化瘀、温通经脉、袪风除湿的中药，恢复筋膜鞘的各种平衡。