儿童分泌性中耳炎伴腺样体肥大临床治疗决策(转)

 先看两个课本上的概念/耳鼻咽喉头颈外科学(八年制)

分泌性中耳炎(secretory otitis media)或渗出性中耳炎（otitis media with effusion）：是以中耳（常含中耳乳突腔）积液（包括浆液、黏液、浆-黏液，而非血液或脑脊液）及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。急性期：3周以内；亚急性期：3周- 3个月；慢性期：3个月以上。河南省人民医院耳鼻喉科刘军

腺样体肥大(adenoidal  hypertrophy) ：腺样体因反复炎症刺激而发生病理性增生肥大，并引起相应的症状者称腺样体肥大，本病常见于儿童，但部分成人亦可发生，常合并慢性扁桃体炎或扁桃体肥大。

国内临床指南解读

1、诊断要点：

体征：电耳镜检查见中耳积液征；

声导抗：B或C型曲线，6个月以下患儿1000 Hz探测音检测无正峰；

纯音测听或听性脑干反应(ABR)：骨气导阈值检查多存在骨气导差。

2、治疗原则：

保守治疗：发病3个月内密切观察。2～4周随诊1次，酌情对症处理。

外科治疗指征：①病程持续3个月以上；②伴有高危因素(腭裂，永久性听力下降，言语发育迟缓或障碍，自闭症，与遗传有关的综合征、颅面发育异常等所引起的认知和言语表达障碍等)的患儿宜尽早手术；③观察期间较好耳的听力水平为40 dB或更差；④反复发作的分泌性中耳炎伴腺样体肥大。

手术治疗：鼓膜穿刺、切开或置管术。腺样体肥大或慢性腺样体炎时行腺样体切除术。鼓膜置管脱出或取管后复发，可再次手术。再次置管时，可同时行腺样体切除术(腭裂或黏膜下腭裂除外)。

■ 美国临床指南解读

适应人群：2个月-12岁儿童

观察等待：非高危患儿观察等待3个月。

手术指征：①OME持续4个月以上伴有听力减退和其他症状；②持续或复发性OME，伴有高危因素存在；③鼓膜或中耳结构损害：鼓膜后上方内陷囊袋，听骨烂蚀，内陷粘连和内陷囊袋内角化物的积存；④观察期间较好耳的听力水平为40dB或以上；⑤长期OME并出现了耳痛、不明原因的睡眠障碍和合并急性中耳炎反复发作。

手术方式：①首选鼓膜置管术(可使中耳通气状态保持12-14个月)；②有鼻堵、慢性鼻窦炎、慢性腺样体炎等指征时同时行腺样体切除术，不建议4岁以下患儿行腺样体切除术；③不建议单独行鼓膜切开术(使中耳通气仅仅保持几天，激光辅助鼓膜切开也只使中耳通气保持几周)或单独行扁桃体切除术治疗OME (无确切疗效)。

再次手术：再次手术时，均行腺样体切除术(但是腭裂或粘膜下腭裂除外)。术式采用鼓膜切开+腺样体切除(>4岁)；鼓膜置管+腺样体切除(＜4岁)。

听力水平：≥40dB，建议手术；21-39dB根据个体情况处理，每3-6个月复查听力；≤20dB，每3-6个月复查听力。

总结以分泌性中耳炎首诊：

观察等待3个月（或捏鼻鼓气、波氏球吹张辅助药物治疗）；

OME持续3或4个月以上，首选单纯鼓膜置管术；

伴腺样体肥大，行腺样体切除+鼓膜置管术（美国：不建议4岁以下患儿行腺样体切除术；国内未提及）；

鼓膜置管脱出后复发，需再次手术。无论腺样体大小，都应该行腺样体切除术：鼓膜切开+腺样体切除(>4岁)；鼓膜置管+腺样体切除(＜4岁)。

总结以腺样体肥大首诊：

不伴分泌性中耳炎，单纯腺样体切除术；

伴分泌性中耳炎，持续3或4个月以上或听力水平≥40dB，声导抗B或C型曲线：腺样体切除+鼓膜置管术；

伴分泌性中耳炎，持续3个月内，听力水平＜40dB，声导抗B或C型曲线：腺样体切除+鼓膜切开术。