典型胃食管反流病的诊断和治疗

       胃食管反流（GERD）是临床常见病，调查显示，在全球总体人群的发病率20%左右,在我国发病率约为5%-10%，各个年龄段均可出现。诊断以症状为主，有典型的烧心和反流，就可以考虑是胃食管反流病。烧心指的是胸骨后烧灼感，反流指的是有内容物从胃里返到咽部或口腔。不典型的症状包括胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等。

       当你出现反流症状去医院就诊时，很多医生会推荐你做个胃镜看看，排除了严重问题后再按照常规进行治疗。我国的专家共识意见认为，中国是食管癌和胃癌的高发国家，且胃镜普及率较高，建议具有反流症状的患者在初诊时即行内镜检查。美国指南提出，当患者出现报警症状、老年人、筛查Barrett食管高风险者、非心源性胸痛或质子泵治疗效果差者，建议行胃镜检查。

       我的建议是：40岁以下的患者，出现反流症状，未服用药物者，无胃癌食管癌家族史，推荐质子泵抑制剂（PPI）诊断性治疗；对于40岁以上的患者，根据情况决定是否内镜检查。内镜如果发现食管有糜烂，考虑为反流性食管炎；没有糜烂的，有症状的，应考虑为非糜烂性反流病（NERD）。

       何谓质子泵抑制剂诊断性治疗或试验性治疗？

       对于有典型烧心、反流症状的患者推荐服用标准剂量的PPI口服，每日两次，例如：奥美拉唑20mg 每日两次，饭前口服；雷贝拉唑10mg 每日两次，治疗1-2周，如果症状减轻50%以上，可以判断为阳性，考虑诊断胃食管反流病成立。可以继续治疗，疗程建议8周。如单剂量PPI治疗无效可换用双倍剂量；如一种PPI治疗无效，可选用其他PPI进行治疗。因此，尽管大部分质子泵抑制剂的说明书建议每天口服一片，治疗的时候仍建议每天两次。

       对于症状轻微，生活规律的患者如果服药4周后症状明显缓解的，可以按照每日一次的标准剂量服用4周。缓解后可以按需治疗。即停药观察，一旦出现烧心、反流症状，随机再用药至症状消失。

       对于症状较重的，可以采用维持治疗。即当症状缓解后维持原剂量或半量PPI每日1次，长期使用。或者配合间歇治疗，即PPI剂量保持不变，但延长用药周期，最常应用的是隔日疗法；在维持治疗中，若症状反复出现，应增至足量PPI维持。

       胃食管反流病与生活节奏过快、生活习惯不良有很大关系。减肥、戒烟、部分抬高床头（15cm-20cm）等生活方式的改善应作为治疗和预防的重要部分，睡前2-3小时尽量避免进食，尽量避免食用“可能引起反流”的食物如咖啡、浓茶、巧克力、辛辣、酸性食物、薄荷类以及高脂食物。适度健身，规律运动，都会明显的改善症状。对于规律治疗后效果不好，反复发作的，考虑难治性胃食管反流病的，应积极寻求有经验的专科医生或MDT团队综合治疗。

       食疗对缓解症状有帮助。对于不愿意服药或不适合服药的患者可以试用生花生米，每次吃几粒就可。花生米的脂肪蛋白含量比较高，少量生吃是可以的，但不能起到治疗的作用。有些人宣传吃花生米可以治胃病，似乎缺乏证据支持。

       最理想的治疗是纠正引起反流的病理生理。然而，目前还没有一种方法能完全符合这样的要求。抑酸治疗是从攻击因子角度进行治疗，停止治疗很多患者会出现复发或症状反弹。目前大家已经越来越意识到长期服用PPI的不安全性，而雷尼替丁又将退出市场，老药泰胃美是否有望成为维持治疗的新的选择，大家拭目以待。

主要参考文献：

1.柯美云：胃食管反流病：从病理生理到治疗的思考。

2.涂蕾，候晓华。生活方式与饮食习惯对胃食管反流的影响。

3.丁雨等。2018年《胃食管反流病里昂共识》更新点解读。

4.夏璐。《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》概述。