慢性疼痛药物治疗（转载）

【转自中国疼痛信息网】

慢性疼痛是人们就医常见原因之一，在我国有慢性疼痛病史者大约占人口20％～30％。英国为11％，瑞典为40％，美国为20％～45％。慢性疼痛有两种类型：一是慢性伤害性或炎症性疼痛，有明显的组织损伤，伤害性神经通路长时间传导疼痛信号；二是神经性疼痛，通常没有明显组织损伤，而是疼痛传导通路功能障碍引起的慢性疼痛信号的长时间传导。最近，在论述疼痛治疗时，按疼痛病理机制，将急、慢性疼痛分别定义为炎症性疼痛和神经性疼痛，意指慢性疼痛病人都涉及外周或中枢神经系统结构或功能上的改变。目前，大多数慢性疼痛虽可治疗，但仅仅一定程度缓解：大多数癌痛可有效控制，但未达到预期目标；大多数神经性疼痛仍为顽固性疼痛，治疗很棘手。展望未来，随着对疼痛病理机制的深入认识，慢性疼痛的治疗将会出现新的景象。最近研究动向主要表现在：吗啡类和非吗啡类相结合；镇痛药与辅助型镇痛药相结合；药物与神经阻滞相结台；药物(外源)和非药物(内源)相结合；新型镇痛药的研制；镇痛新方祛与新技术的开拓。烟台山医院疼痛科高建东
    非甾体类抗炎药(NSAIDS)
    NSAIDS是临床最常用的药物，现市售的此类药物达五十奈种。其主要作用在外周，通过抑制环氧化酶(COX)使前列腺索E减少而产生镇痛作用。通常针对轻至中度疼痛。当一般副作用较大时，可选用对乙酰氨基酚或其复方制剂，可减少对消化道的刺激作用，对乙酰氨基酚抑制前列腺素的作用以中枢为主，能有效地阻滞NMDA和P物质所致的脊髓痛觉过敏。
近年来，降低NSAIDS的副作用成为研究的重点。
人们发现COX存在两种同工酶，即COX一1和COX一2。COX一1与正常细胞的PGs合成有关，而这些PGs在胃肠道的保护以及维持正常肾功能方面发挥重要作用。所以抑制COX-1的活性则不可避免地产生胃肠道的副作用，而抑制COX-2的活性则可以达到治疗目的。然而，几年来临床实践显示其镇痛效果仍然有限。一些前期研究已显示，将会有镇痛作用更强、副作用更少的新亚型出现(如NO释放型NSAID)，人们拭目以待。
    阿片类镇痛药
    传统观念认为，慢性疼痛患者长期使用阿片类不仅无效而且不安全。然而近年来的许多研究表明：在一部分慢性疼痛病人中长期使用阿片类镇痛药不仅有效，而且可改善功能，成瘾性非常非常之少。芬太尼透皮贴剂，是慢性中到重度非癌性疼痛较好的选择，国内初步应用效果已显示其疼痛缓解率可达到70％以上。美沙酮对“受体有激动效应，对NMDA受体也有拮抗作用(与氯胺酮相似)。除用于癌痛必外，对神经性疼痛也有较有较好效果，但目前报道的结果尚不一致。
    最近，有研究报道一种从海蜗体内提取的蜗牛毒索(ACVl)，能够明显减轻各种类型的慢性疼痛，其镇痛强度为吗啡的1000倍，并且无戚瘾性及副作用。镇痛机理尚不完全清楚，推测可能是通过阻滞丁涉及到痛觉传递的受体一烟碱受体(N-受体)而起作用。估计将很快转人临床试验研究。
    辅助型镇痛药
    辅助型镇痛是指其主要适应证不是疼痛，但可以治疗某些疼痛性疾病，尤其是慢性神经性疼痛，如三叉神经痛、带状疱疹后神经痛(PHN)、复杂性区域疼痛综合症(CRPS)等，辅助型镇痛药已作为一线治疗用药。
    抗惊厥药抗惊厥药是治疗神经性疼痛的较为有效的药物之一。过去苯妥英钠与卡马西平最为常用，但其副作用较太，病人有时难以耐受。加巴喷丁(Galmpentin)是新一代的抗惊厥药，最近临床应用显示其能十分有效地控制包括带状疱疹后神经痛在内的神经源性疼痛，其作用机制尚不清楚。它可能与脑内特定的受体相结合。抑制电压依赖性钠电流，增加GABA的释放或作用。与同类药物相比，其副作用较小，大多数患者即使在服用大剂量其它类药物的同时，对加巴喷丁也能耐受。其初始剂量为100mg／次，日服3次，然后逐渐加量。在治疗PHN时，其治疗剂量为1800～3600mg／日。