育龄女性桥本甲状腺炎的辨治体会

 [摘  要] 桥本甲状腺炎（HT，桥本病）好发于30岁左右的育龄期女性，严重影响女性的生殖健康，可导致不孕、孕早期流产、胎儿宫内发育迟缓、早产、死胎等不良妊娠结局。其原因为甲状腺功能异常，如：桥本甲亢、亚临床甲亢、亚临床甲减、甲减；甲状腺自身免疫功能紊乱以及部分孕妇高龄。其治疗为调整异常的甲状腺功能和调节甲状腺自身免疫功能。中医药通过疏肝健脾、活血化瘀、滋肾固胎，辨证治疗育龄女性桥本甲状腺炎，特别是桥本病导致的习惯性流产，疗效满意。

[关键词] 育龄女性  桥本甲状腺炎  甲状腺功能异常  自身免疫  妊娠结局

桥本甲状腺炎（HT，桥本病）又称为自身免疫性甲状腺炎，因甲状腺自身免疫紊乱，大量的淋巴细胞浸润甲状腺组织，也称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。桥本病最常见的临床表现是甲状腺肿大以及甲状腺功能异常所导致的多种临床症状，其甲状腺功能状况分为：桥本甲亢、亚临床甲亢、甲状腺功能正常、亚临床甲减、甲减等五种。甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）等自身抗体的明显增高是甲状腺组织产生异常免疫反应的标志。在女性中的发病率是男性的8倍以上，好发于30岁左右的育龄期女性，严重影响女性的生殖健康，可导致不孕、孕早期流产、胎儿宫内发育迟缓、早产、死胎等不良妊娠结局[1]。

1  西医诊治现状

目前的研究认为HT影响女性的生殖健康，导致不良妊娠结局的原因为甲状腺功能异常、自身免疫功能紊乱以及部分孕妇高龄，其干预措施主要为调整异常的甲状腺功能和调节甲状腺自身免疫功能。妊娠期由于雌激素、人绒毛膜促性腺激素的影响，妊娠期甲状腺功能相关指标参考值与非妊娠期不同，特别是妊娠期TSH的参考值具有妊龄特异性，《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[2]（《指南》）中的标准是：妊娠早期的1-12周即T1期TSH为0.1-2.5mIU/L，妊娠中期的13-27周即T2期为0.2-3.0 mIU/L，妊娠晚期的28-40周即T3期为0.3-3.0 mIU/L。妊娠期甲减以及亚临床甲减根据TSH升高的程度，服用不同计量的左旋甲状腺素（L-T4），尽快达到妊娠期TSH的参考值范围。计划妊娠的甲减患者要将TSH控制在小于2.5mIU/L后再考虑怀孕。妊娠期甲亢T1期优先选择丙基硫氧嘧啶，T2、T3期优先选择甲巯咪唑，应用最小的剂量实现控制目标。因抗甲状腺药物对母亲和胎儿都有风险，已患甲亢的女性最好是甲亢控制好以后再考虑怀孕。妊娠期甲减（或甲亢）患者每4周检测一次甲状腺功能。《指南》中不推荐也不反对干预治疗增高的TPOAb、TGAb。有研究认为甲状腺功能正常而TPOAb阳性的孕妇在妊娠早期应用L-T4干预治疗可改善妊娠结局[3]；有学者应用硒制剂调节甲状腺自身免疫的研究[1]，但尚缺乏大样本前瞻性循证医学依据。

2  中医辨证论治

桥本病属于中医“瘿病”、“瘿瘤”范畴，结合现代医学研究，我们认为其发生发展与先天体质、情志和饮食水土等因素有关。先天体质即遗传因素，本病患者后代的患病率为20%-30%；肾藏精、主生殖，先天禀赋不足即肾精不足、正气亏虚。饮食水土即环境因素，饮食环境中碘含量的过多（或少）是诱发本病的重要因素；后天饮食水土调摄不当，致脾虚失运，痰湿内生。情志即精神因素，精神压力过大或过久，影响神经内分泌及免疫系统之间的正常调节，导致桥本病的发生和发展[1]。“瘿者由忧恚气结所生”（《诸病源候论》），情志不畅，致肝气郁结，气滞血瘀，或郁而化火，灼津成痰；加之脾虚聚湿成痰；以及肾精不足、正气亏虚，气虚则血行无力，停而为瘀。终至气滞、痰凝、血瘀三者合而为患，痰瘀互结循肝经上行结于颈前而致瘿病[4]。病程早期为肝郁气滞、肝肾阴虚；病程迁延日久，阴损及阳，导致肾阳虚、脾肾阳虚、肾阴阳两虚诸证。诚如《济生方·瘿瘤论治》所言：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气滞血滞，为瘿为瘤”。本病涉及肾、脾、肝三脏，肾主藏精，为先天之本；脾主运化，为后天之本；妇人以血为本，肝藏血，主疏泄，有“女子以肝为先天”之说；胎元系于肾脾肝，故该病易导致育龄女性不孕及各种不良妊娠结局。   

3  典型病例

病例1  患者，女，32岁，2012年2月21日初诊。2006年结婚，婚后连续流产5胎，多在妊娠2～3月时流产，曾于多所医院诊治，2010年确诊为桥本病，每天服用L-T4 50ug，维持甲状腺功能正常。今停经月余（末次月经为2012年1月5日），尿妊娠试验阳性；查甲状腺功能：FT3 3.65pmol/L、FT4 16.59 pmol/L、TSH 2.190uIU/ml、TGAb 115、TPOAb159。又恐流产，特求助中医药保胎。刻诊：头昏困乏，时欲呕恶，不思饮食，腰腹时有坠胀感，带下绵绵，舌红苔白薄，口干苦，大便干结，2～3日一次，脉沉细。证属滑胎，治拟益气健脾，补肾固胎。方用：黄芪30g，杜仲、菟丝子、山药各12g，白术、甘草、女贞子、桑寄生、续断各10g，熟地15g，黄芩8g，日1剂，7剂。方中杜仲、菟丝子、女贞子、桑寄生、续断、熟地补肾以荫胎；黄芪、山药、白术、甘草益气以健脾；黄芩清热安胎，万密斋在《万氏女科》中指出：“妊娠在于清热养血。条实黄芩为安胎圣药，清热故也，置水中取沉者为佳”。二诊，2012年3月5日，纳呆食少，时时泛恶，早起为甚，常呕吐酸苦黄水，前方加苏叶、黄连各5ｇ，日1剂，7剂。三诊，2012年3月18日，呕吐症状减轻，宗前方加党参10g，继服7剂。至2012年9月20日共诊治10次，坚持L-T4 50ug/d,多次检查甲状腺功能TSH均达到妊娠标准。中药以第一次方为基础，随证加减共服70剂。2012年11月7日剖腹产一健康男婴。   

按：滑胎，是指连续堕胎或小产3次以上，即习惯性流产。中医学认为，滑胎多为肾脾亏虚所致。肾主藏精，为先天之本，脾主运化，为后天之本，胎元系于肾脾。任主胎胞，与肾脉相系，肾强则任脉亦强，肾精足则胎元固；脾为生化之源，气血之本，脾气健旺，气血充盈，则胎有所载。如孕妇禀赋不足，气血亏虚，或劳倦内伤，或房室过度，或情志失调，均可导致脾肾亏损，胎元不固而滑堕。故治疗大法为：补肾与健脾并重；先天与后天兼顾。并从饮食、起居、情志、房室等方面避免不良影响，最终达妊娠足月，母婴健康。

病例2  患者，女，34岁，2007年结婚，婚后连续流产4胎，都在妊娠3个月左右流产，夫妇双方做多项检查均无异常，但未查甲状腺功能。于2012年3月12日来我科就诊，查甲状腺功能：FT3 3.87pmol/L、FT4 15.99 pmol/L、TSH 9.790uIU/ml、TGAb 1621、TPOAb大于600；彩超提示：甲状腺肿大，质地不均。诊断为桥本病、亚临床甲减。刻诊：患者体型偏胖，因害怕再次怀孕流产而精神压力极大。HR 68次/分，突眼征（-），甲状腺2度肿大，双下肢无浮肿。舌红苔白薄，脉弦沉细。中医诊断：瘿病；滑胎。嘱患者现在不能怀孕。治疗1：L-T4 50ug/d,一个月后查甲状腺功能。2：中药拟疏肝健脾滋肾，活血化瘀消肿。方用：黄芪20g、党参15g、柴胡10g、郁金10g、白芍10g、茯苓15g、陈皮10g、当归15g、白术15g、法夏10g、浙贝10g、皂角刺10g、川芎15g、丹参15g、生地黄15g、黄精10g、菟丝子10g、肉苁蓉10g。日1剂，21剂。黄芪、党参、茯苓、白术健脾益气；柴胡、郁金疏肝解郁，白芍敛阴柔肝；生地黄、黄精、菟丝子、肉苁蓉补肾填精、阴阳双补；陈皮、法夏、浙贝、皂角刺祛痰散结；当归养血和血，川芎、丹参活血化瘀。4月12日二诊，诉纳食增加，精神好转，无特殊不适，舌红苔白薄，脉弦沉细。查甲状腺功能：：FT3 、FT4 正常，TSH 3.570uIU/ml、TGAb 981、TPOAb526。治疗1：L-T4  75ug/d。2：中药原方21剂。5月12日三诊，未诉特殊不适，舌红苔白薄，脉弦沉细。查甲状腺功能：：FT3 、FT4 正常，TSH 2.356uIU/ml、TGAb 963、TPOAb511。嘱患者现在可以准备怀孕，怀孕以后立即检查甲状腺功能。治疗1：L-T4  75ug/d。2：中药拟补虚扶正、活血化瘀。原方去陈皮、法夏、浙贝、皂角刺，日1剂，21剂。7月20日，检查已经怀孕，查甲状腺功能：FT3 、FT4 正常，TSH 3.157uIU/ml、TGAb 875、TPOAb487。治疗：L-T4  100ug/d，一个月后查甲状腺功能。8月25日查甲状腺功能：FT3 、FT4 正常，TSH 2.256uIU/ml，继续L-T4  100ug/d。10月18日查甲状腺功能：FT3 、FT4 正常，TSH 2.379uIU/ml，继续L-T4  100ug/d。怀孕近3个月，又恐流产，拟补虚扶正固胎，原方去陈皮、法夏、浙贝、皂角刺、生地黄、川芎，加熟地黄15g、杜仲10g、续断10g、桑寄生10g，当归、丹参减为10g。日1剂，7剂。后多次检查TSH均在妊娠期范围，L-T4一直维持100ug/d，2013年4月15日剖腹产一健康女孩后，L-T4改为50 ug/d，维持母乳喂养。

按：该患者为桥本病、亚临床甲减以及34岁高龄均是增加流产风险的因素。桥本病常无特殊感觉，易漏诊，未经治疗者易导致不孕、流产及习惯性流产，其原因为1：甲状腺自身免疫功能紊乱可能合并多囊卵巢综合症或抗磷脂抗体综合症[5]。2：反复流产者T淋巴细胞在子宫内膜中的数量比正常人增多[1]。应用L-T4调整异常的甲状腺功能，效果明显，容易达到《指南》规定的妊娠期TSH参考值范围。但是在调节甲状腺自身免疫紊乱方面，目前几乎没有任何安全有效的干预方法。滑胎是中医的优势病种，常见的辨证分型为气血虚和肾虚[6]，但该患者并无明显的肾虚和气血虚的症状，诚如王清任的《医林改错》记载：“体壮气足，饮食不减，并无伤损，三个月前后，无故小产”。 该患者由气滞、痰凝、血瘀导致瘿病，加之连续流产4胎，瘀血内阻于胞宫，故应考虑从瘀血论治。该患者由瘿病导致滑胎，在受孕前应用L-T4调整异常的甲状腺功能，尽快使TSH达到妊娠标准；通过中药疏肝健脾滋肾，活血化瘀消肿治疗瘿病。在受孕后一般活血化瘀药物应慎用，故受孕后活血化瘀药物剂量要减小，以补虚扶正固胎为主，辅以活血化瘀。该患者治疗成功在于1：注意“预培其损”。在未孕之前的2-3个月运用中西药同时调治，为受孕做准备，孕后积极安胎。2：谨守病机，合理应用活血化瘀药物。一般孕妇应用活血化瘀药物，恐发生活血动胎，但该患者辨证为瘀血型滑胎，当用活血化瘀药物，其机制可能与应用抗凝血作用的小剂量阿司匹林预防免疫性习惯性流产的作用相似。桥本病是我国育龄女性的常见病之一，建议在妊娠前和妊娠早期筛查甲状腺指标，做到早发现、早治疗，预防桥本病导致的各种不良妊娠结局。   

参考文献

[1] 张道文，徐书杭，刘超，等.自身免疫性甲状腺炎对妊娠结局的影响[J]. 国际内分泌代谢杂志,2013,33（3）170-172.

[2]中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28（5）354-371.

[3] 徐艳红，吴艺捷，罗越，等.孕妇血清甲状腺过氧化物酶抗体阳性对妊娠结局的影响[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28（5）377-381.

[4] 陈志敏，邵迎新. 桥本甲状腺炎的中西医研究进展[J].中国医药导报，2011，

[5]徐书杭，刘超.甲状腺功能正常的桥本甲状腺炎之危害和处理[J].国际内分泌代谢杂志,2012,32（6）386-389.

[6]罗辉，杨国彦，刘建平.应用活血化瘀法治疗复发性流产文献评价[J].中医杂志，2012,53（16）1382-1386.