第一篇 你知道怎样判断孩子腹痛的轻重吗？

儿科医生问家长  腹痛篇

空军军医大学西京医院儿科  张月萍教授

 第一篇  你知道怎样判断孩子腹痛的轻重吗？

腹痛是令儿科医生头痛的主诉之一。因为腹痛是一种自觉症状，如果你问孩子“疼得厉害吗？”无论孩子答“厉害”，或者“不厉害”，医生都不能根据孩子的回答判断病情的轻重，因为孩子对疼痛的耐受程度因人而异，孩子的表达能力也因年龄而异。

对家长和医生来说，判断孩子腹痛轻重的可靠方法有二：一是观察孩子体位和表情的变化，二是观察孩子体重的变化。如果孩子腹痛剧烈，会停止玩耍，蹲在地上，或者躺在床上，有时会采取一种自我保护式的体位，比如侧卧屈膝，拒绝别人触摸。腹痛剧烈时，孩子会哭闹，会出汗，甚至会面色苍白，手脚发凉。如果孩子只是说“肚子疼”，但没有体位和表情的变化，一般都是轻度的腹痛。尤其值得注意的是，若孩子腹痛反复发作，并伴随体重不增甚至体重减轻时，提示病情严重。下面是一个慢性腹痛患儿的曲折经历。

忆冬是个13岁男孩，已经间断腹痛3个多月了。初见忆冬，感觉这是个敏感、内向的孩子。他盘腿坐在病床上，看着窗外发呆。他从小就经常说肚子疼，但不影响吃饭玩耍和上学，个头长的比同龄孩子还快，家长就没有在意。但本学期开学以来，家长经常被老师叫去学校，因为忆冬在学校腹痛发作时样子很痛苦。最近1个月，忆冬腹痛发作越来越频繁，以至于无法正常上学。他在当地辗转了三家医院，做了若干次腹部B超、血液常规检查和生化检查，均未发现异常，所以外院的诊断是“腹痛待查：功能性腹痛？心因性腹痛？”

一般来说，儿童期反复发作的慢性腹痛，没有明显的伴随症状和体征，各项检查未发现器质性病变时，可以诊断为“功能性腹痛”。功能性腹痛是学龄前（3-5岁）和学龄期（6-12岁）儿童最常见的腹痛原因。忆冬从小就常喊肚子疼，很可能是功能性腹痛。然而，一个13岁的大孩子近3个月频繁发作的腹痛，不应该考虑是“功能性腹痛”，这个年龄段的孩子慢性腹痛应该考虑“心因性腹痛”。但是，和功能性腹痛一样，心因性腹痛这个诊断也是排他性的。况且，忆冬的体重1个月来下降了5公斤，必须除外器质性原因。

忆冬住院后，每天发作2-3次腹痛，腹痛的部位在脐周较大范围。发作时表情痛苦，面色苍白，额头有冷汗，他蜷缩在床上，低声呻吟，紧紧护住腹部，拒绝医生触摸，持续数十分钟才能缓解，缓解后无任何不适感。缓解后查体，腹部柔软，无压痛，无包块，肠鸣音正常。家长拒绝重复进行抽血和B超等之前做过的各项检查，来此住院是希望能做胃镜和肠镜。

然而忆冬从不呕吐，大便也正常。胃镜和肠镜检查暂无指征。我让忆冬描述腹痛发作时的感觉，他说“好像有气体在肚子里乱串，聚成一个包就疼得特别狠”，我问“你怎么知道聚成一个包？”答：自己能摸到。我问“为什么不让医生摸？”答：怕疼。我问“能摸到包的时候做过B超吗？”答：没有。

这是一个很重要的线索。我吩咐值班医生，当忆冬再次剧烈腹痛并出现腹部包块时，立即亲自带到B超室检查包块性质，若包块消失，复查B超则意义不大。次日夜间，忆冬再次发作剧烈腹痛，B超发现他所描述的“气体聚成的包块”原来是肠套叠。肠套叠是婴幼儿时期较常发生的现象。13岁的忆冬发生肠套叠，一个可能的原因是腹腔肿瘤。

当晚，忆冬被紧急送往外科手术室。急诊手术后，病理检查发现是淋巴瘤，随后忆冬被转到血液科，接受正规化疗。

这个病例给我们的警示是，当孩子腹痛时伴有体位和表情的变化，并且伴随体重明显下降时，很可能有重大的器质性疾病。