小切口微创腋臭根治术（毛囊-大汗腺-腋浅筋膜层 复合组织瓣...

    腋臭俗称“狐臭”，是局限性臭汗症的一种。东方人种大多以腋臭就诊，而西方人种或黑色人种则多以多汗症就诊。该病是由腋下大汗腺产生分泌物排出体外后经细菌分解而产生异味，异味由六碳至十碳的不饱和支链脂肪酸所致。腋臭虽不影响人体的功能，也不影响外观，但会影响工作生活及社会交往，对人的心理尤其是青少年心理会产生一定的负面影响。随着国人生活水平的不断提高和对心理问题的日益重视，腋臭越来越受到人们的重视。异味重者给患者造成严重的心理负担，同时也给患者的工作和生活带来较大的影响。因此腋臭须根治。上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科王涛

     手术方法

    术前准备  患者术前均作血常规检查,结果无异常.术前清洗腋部后,患者取平卧位，两上臂上举外展，曲肘两手掌心向上置于枕后，使腋部充分暴露。用美蓝沿腋毛边缘外0.5cm标记画线，为腋部皮下剥离范围。在其间沿腋窝皱襞选取1个平行切口，长4cm左右，将标画的剥离范围2等分。术区及周围皮肤备皮剃除腋毛后，用碘酒对标记线进行固定。

    手术过程  用碘伏对腋部手术区消毒并铺无菌巾，用0.5%盐酸利多卡因(含适量盐酸肾上腺素)作局部皮肤浸润麻醉，每侧用量约20-30ml。麻醉成功后，沿设计线切开皮肤，用解剖剪刀在真皮下层与皮下组织交界处锐性分离，剪刀尖朝上，使剪刀上方的皮片尽量薄，使毛囊和大汗腺尽可能多的留在下方组织瓣上。用拉勾提起皮肤，剪刀在浅筋膜浅面锐性分离至画线处，剥离充分后长组织剪从切口下端伸入皮下浅筋膜下疏松间隙内钝性分离，剪刀尖端从切口上端皮下组织内穿出，在组织剪的保护下用电刀切开包含有毛囊和大汗腺的腋浅筋膜层（皮下脂肪浅层）直至腋深筋膜浅层。用血管钳夹起腋浅筋膜层，向上牵拉，可以看到腋浅筋膜和腋深筋膜的交界处有一薄层的纤维隔组织，用眼科小剪刀在纤维隔深面锐性分离，将腋部手术区域皮下的腋浅筋膜层从腋深筋膜浅面剥离掀起并完全切除。在此过程中注意止血，同时可以观察到腋浅筋膜层的脂肪颗粒较为粗大且颜色偏黄，而腋深筋膜层内的脂肪颗粒较细腻且颜色偏白，这有助于术中对层次的掌握，避免损伤在腋深筋膜层内的重要血管和神经。为了去除腋毛和手术效果的彻底，可以进一步用手指顶住皮瓣，将皮瓣上所残留的大汗腺和毛囊的部分组织剪除。氯霉素生理盐水冲洗分离腔隙，挤出剥离腔内的游离组织碎块，排尽皮下积液，彻底止血，用3一0丝线间断缝合切口。凡士林纱条覆盖创面，在腋毛区上下两边各缝2-4针，湿纱布打包固定，并用弹力绷带“8"字外固定加压包扎。术后应用抗生素7天，肩部制动至少5天。术后5d左右拆开加压包，10-14d拆线。

    讨论

    目前治疗腋臭的方法概括起来可分为两种，一种是非手术治疗，如外用药物涂抹、激光或者电灼照射、注射药物（硬化剂、肉毒素）等。其缺点是在治疗中破坏大汗腺组织盲目性大,破坏汗腺组织有限.而且一些大汗腺虽遭暂时破坏和纤维化，但其仍能在一年后乃至更长的时间后再生复活。故非手术治疗疗效不能持久、容易复发。另一种是手术治疗，传统的方法有腋部皮肤梭形切除缝合术，还有汗腺搔刮、汗腺剪除、肿胀抽吸等微创方法。腋部皮肤梭形切除缝合术缺点是切除创面大，缝合后会留下明显瘢痕，影响手臂上举功能，目前虽改良成Z形缝合但缩小创面则腋下腋毛区不能完全切除，影响效果，不能达到治疗目的。Yoo等研究证实了腋臭患者腋区大汗腺有数量多、体积大、分泌旺盛等特点，这类患者即使在腋区菌群正常的情况下也会发生腋臭。因此，腋臭根治术的关键在于彻底去除大汗腺。韩国学者Byeon等的组织学研究表明大汗腺主要位于真皮下层到皮下脂肪层范围，主要位于腋窝中央区域。日木学者对腋臭症进行了组织学研究也认为:腋臭症大汗腺位于表皮层下1.7-3.7mm的范围内，位置较深。国内胚胎学研究证明，大汗腺与皮脂腺相似，均起缘于原始上皮胚芽，发生自毛囊的上皮细胞不直接开口于皮肤表面，而在皮脂腺开口的上方，开口于毛囊，腺体位置较深，一般都在皮下脂肪的浅层。从上述研究可知如汗腺搔刮、汗腺剪除法等不能去除位置较深的大汗腺；而肿胀抽吸法也不能有效去除紧密黏附于真皮网状层的大汗腺。以上常用的微创手术方法都无法真正彻底的从解剖上去除大汗腺，容易有气味的残留。所以要彻底去除大汗腺，仅刮除或剪除真皮下层或皮下表浅的大汗腺是远远不够的，必须将腋部皮下的腋浅筋膜层从腋深筋膜浅面剥离掀起一并去除。因此相比较而言，由于该手术方法达到了所有方法中最深的解剖层次，所以我个人认为经腋部小切口微创 毛囊-大汗腺-腋浅筋膜层 复合组织瓣剥离法治疗腋臭术是清除大汗腺最彻底的方法。

    采用经改良的腋部小切口微创 毛囊-大汗腺-腋浅筋膜层 复合组织瓣抽提剥离法治疗腋臭的特点及优势是:(1)取平行于腋皱襞的小切口，可在直视下剪除毛囊、顶泌汗腺的导管和腺体，剥离祛除毛囊-大汗腺-腋浅筋膜层复合组织瓣，能最大程度将大汗腺完全去除，根治率高。(2)本术式采用腋窝皱襞平行切口，避免垂直瘫痕的牵拉，缝合时基本无张力，故术后疤痕细小、隐蔽，不影响双上肢功能，不影响美观，患者乐于接受。（3）术中剥离形成的复合组织瓣可做牵引使用，术野显露好，可直视下边剥离边止血，止血彻底，术后发生血肿的机会少。 (4)腋毛对男性来说也是性征之一，保留部分的腋毛本身也可起到遮盖疤痕的目的。采用本法可在尽可能多的去除大汗腺去除异味的同时尽可能多的保留腋毛，避免了单纯皮下修剪法后导致的男性无腋毛的尴尬，尤其适合对异味去除要求不高的男性患者和有特殊要求保留腋毛的患者，符合个性化治疗的要求。（5）因本方法可同时配合修剪皮下毛囊，故在达到治疗腋臭的同时，也可减少或消除腋毛生长，也适合于女性患者或同时患有腋毛增多症的要求去除腋毛的腋臭患者。(6)手术方法简便安全，均1次双侧完成，出血不多，患者可耐受，最多住院4-5天。从目前来看该方法治疗效果持续可靠、创伤口小、疤痕不明显、并发症少，不失为治疗腋臭的一种好方法。

    我认为本术式应注意以下几点。（1）剥离毛囊-大汗腺-腋浅筋膜层复合组织瓣时手术器械要与组织瓣平行，避免向上穿破皮瓣，向下损伤神经、血管。（2）因手术去除复合组织瓣，较其他手术去除组织多，所以表面的皮肤直接缝合有时比较松弛，不利于压迫固定，容易产生血肿。可以考虑适当地梭形切除部分皮肤。切除皮肤的宽度一般不超过1cm。必要时可以在皮片上做数个约0.4cm平行于皱襞的小切口以利引流，经过随访疤痕很小，很难被察觉。（3）术后应缝线打包固定，一方面可压迫止血，另一方面可使皮片与创面紧贴，利于愈合。（4）术后患者要绷带固定保持上臂轻度外展位，避免上肢剧烈活动，尤以术后前4天最为重要。（5）术后抗菌、止血药物常规应用，防止感染和血肿发生。（6）对于尚处于青春发育期的患者，术前谈话时要对术后的复发可能作重点交代，取得其父母和本人的理解，避免不必要的医疗纠纷。

                           上海第九人民医院整复外科 二病区       王涛