血小板减少性紫癜的治疗（2）

二、急性特发性血小板减少性紫癜

急性特发性血小板减少性紫癜（ITP）是儿童中较多见的出血性疾病。发病年龄以2～5岁之间为多，成人少见，无性别差异。通常在冬春季节病毒感染高峰期发病较多。

（一）病因和发病机制 急性ITP的病因未明，一般发病前1～3周常有急性上呼吸道感染或其他诱发因素，常见的有病因不明的病毒感染、水痘、风疹、麻疹、细菌性感染或新近预防接种等。

急性型多发生在病毒感染恢复期，认为是由病毒抗原引起，其发病机制可能为：①病毒抗原与相应抗体形成免疫复合物与血小板膜的Fc受体结合，促进血小板破坏；②病毒组分结合于血小板后改变了血小板结构，使其抗原性发生改变，导致自身抗体形成。直接测定血小板相关抗体（PAIg），表现急性型PAIgG含量明显增高，且大多尚有血小板相关补体C3的增高，两者呈平行关系。自身抗体也可能影响巨核细胞，导致巨核细胞生成血小板的功能受到损害。

急性ITP患者血小板表面相关的免疫球蛋白或称血小板相关抗体（PAIgG和PAIgA、PAIgM）常增高，这种增高多呈一过性。当其血小板数开始回升时，PAIg迅速下降。目前认为PAIg可能是加速血小板破坏的重要因素。

（二）临床表现 急性ITP起病急骤，可有发热、畏寒。出血严重，通常为全身性皮肤黏膜出血。起病时先在肢体出现瘀点和瘀斑，尤以下肢为多见，瘀班大小不一，分布不均，病情严重者部分瘀班可以融合成片或形成血疤。瘀班也可以发生中心坏死性改变。口腔黏膜可发生血疱和出血。急性型严重者可突然发生广泛的皮肤粘膜出血致皮肤大片瘀班、血肿或消化道、泌尿道出血，偶因视网膜出血而失明，甚至因颅内出血而危及生命。轻型病例一般仅见皮肤散在瘀点和瘀班。急性ITP并发颅内出血者3%～4%，其中因颅内出血死亡者约占1%。急性型病程多为自限性，一般4～6周，痊愈后很少复发。

（三）实验室检查 典型的急性ITP常见血小板中度至重度减少，一般可低至10×109/L左右，甚至低至4×109/L。血小板寿命显著缩短，严重者仅数小时，骨髓巨核细胞数量增多。血小板相关 抗体多呈一过性的增高。

（四）诊断和鉴别诊断 本病一般起病急骤，病前有感染史。血小板明显减少伴出血症状。骨髓检查巨核细胞正常或增多，伴成熟障碍。血小板相关Ig增高，尤其是PAIgM。多数患者病情可自行缓解。

（五）病程与预后 儿童ITP大多是急性型（65%～90%），通常在3周内可以好转，病程短的数天，长的可达半年。临床上认为病程超过半年以上仍不能恢复者，应考虑为慢性型。少数ITP在自然恢复后，因某些感染性疾病而诱使本病再发。本病的死亡率约为1%，多数因颅内出血而死亡。

（六）治疗 急性ITP的治疗效果与慢性者有明显的差异。目前已知肾上腺皮质激素对慢性型有较好的疗效；静脉注射免疫球蛋白对急性型有很好的疗效，而对成人慢性型较差；血浆置换疗法对急性型的疗效也比慢性型为好。因而急性型与慢性型的治疗方案有所不同。根据临床经验，急性ITP大多可自然缓解，病情较严重的仍应采取积极的治疗措施，争取短期内获得疗效。

三、妊娠合并特发性血小板减少性紫癜

孕期因血小板减少性紫癜导致临床出血表现较为常见。一般认为妊娠本身不会引起ITP，ITP可发生在孕期前，而以前没有检查和诊断，仅少数发生在妊娠期，妊娠是否会使ITP恶化，文献报道不一。

（一）ITP对妊娠的影响 根据统计，自发性流产较正常孕妇高二倍。主要取决与周围血液中血小板数和临床出血倾向，如血小板数明显减少（＜30×109/L），临床出血倾向严重的，则自发性流产或不得已终止妊娠率高，并有发生死胎、产道分娩婴儿发生颅内出血、新生儿血小板减少的报告。大多数人认为，如果ITP发生在妊娠期前，而在妊娠初期病情已缓解，或妊娠中发生ITP，而病情不严重，则都可以继续妊娠到足月分娩。

（二）ITP的诊断  5%的孕妇可有轻度血小板减少，如在妊娠前就有血小板减少，血小板<70×109/L，分娩后血小板不能恢复正常，有出血现象，则ITP的可能性较大。急性型ITP起病急骤，可有发热、畏寒。突然发生广泛严重的皮肤瘀点瘀斑，甚至血尿、胃肠道出血和颅内出血。临床多为慢性型，约占80%，临床以反复鼻出血、皮肤瘀点、瘀斑多见。目前确诊ITP除了上述临床出血表现外，多依据无脾肿大，排除继发性免疫性血小板减少症，结合实验室检查：①多次检查外周血中血小板减少。②骨髓中巨核细胞计数正常或增多伴成熟障碍。③抗血小板抗体（PAIgG、PAIgM、PAIgA、PAC3等）增高。但需要测量血压以排除妊高症，应检查肝功能，在有HIV危险因素时应检查HIV抗体，可适当考虑测定抗血小板抗体、纤维蛋白原，D-二聚体、凝血酶时间/部分凝血活酶时间、狼疮抗凝物/抗磷脂抗体及尿酸浓度，以排除其他原因引起的凝血异常。

（三）妊娠合并ITP的治疗  对孕妇ITP的处理要考虑药物对妊娠过程及胎儿发育的影响，以及孕妇分娩时出血及新生儿出血的危险性。激素不引起畸胎，但对胎儿有一定的毒性作用。细胞毒药物可致畸胎，应避免使用，脾切除在妊娠早期有导致流产的危险，而妊娠晚期手术的困难较大。

若出血轻微，不一定需要药物治疗，尤其在妊娠早期，若血小板减少较明显，出血较重，可用肾上腺皮质激素，但也应慎用。有报道肾上腺皮质激素可促发子痫前期和影响胎儿发育，故一般主张在分娩前3～4周或6周起给强的松或强的松龙，剂量40mg/d，无效者可增加到60～100mg/d，一般用药后1～2周血小板计数上升，出血症状明显改善，则每5～7日递减5～10mg，以后则用维持量。

对出血明显而血小板减少又明显减少的孕妇，分娩前可加大肾上腺皮质激素用量，并输注血小板悬液，使血小板数升至（50～80）×109/L以上较为安全。行剖腹产者，产后可服硫酸锌20mg，一日2～3次，以防止由于长期应用激素所致伤口愈合障碍。产后更需密切观察出  血、感染和伤口愈合等事项。

雄性激素（如甲基睾丸酮），一般不用于孕妇ITP患者，因为此类药物除雄性化、水钠潴留等副作用外，可影响胎儿骨骼发育。因为现在成分输血、单输血小板较以前方便，对激素治疗无效而出血严重者，孕期切脾治疗也较少采用。

丙种球蛋白，静脉输注每天400mg/Kg，连用5天，可在5～10天内提高血小板数。据报道有效率为72例/82例。丙种球蛋白因价格昂贵，主要用于有严重出血的急性ITP患者和慢性ITP患者术前准备。

中止妊娠的指标：①ITP发生在妊娠前，妊娠后病情趋向明显恶化者；②严重ITP，在妊娠的最初12周就需要使用肾上腺皮质激素治疗者。

（四）分娩时及分娩后的处理  ITP孕妇分娩时有出血过多的可能，故对出血明显而血小板数有明显减少的孕妇，分娩前可用或加大肾上腺皮质激素的用量，可静滴氢化考的松或氢化泼尼松琥珀酸钠100～200mg/d，1～3天，一般不会影响分娩及产褥过程。血小板计数甚低者，分娩时可输血小板悬液以减少出血的可能性和严重程度。

一般应采取自然阴道分娩法，尽量避免产钳或吸引分娩。必须剖腹产时，应先充分补充新鲜血液，输注血小板，使血小板计数升至（50～80）×109/L以上。

ITP孕妇分娩后出血过多的发生率为8.3%～26%，尤其在分娩时血小板计数较低者，出血的可能性和严重程度较大，此时可输注血小板悬液，延长肾上腺皮质激素的应用时间，同时须注意感染、创口愈合延迟等问题。

（五）ITP对新生儿的影响  新生儿紫癜及（或）血小板减少的发生率为18%～87%。发生率的高低与分娩时母亲的血小板数量有关。据文献报道，分娩时患者血小板计数大于100×109/L者，其新生儿发生紫癜及（或）血小板减少的发生率为35%；若血小板计数低于100×109/L，则发生率 可达69%。新生儿血小板减少持续时间较久，需要用激素治疗，死亡率高，可达15%～25%。死亡原因主要是颅内出血。新生儿发生血小板减少的机制，一般认为是由于ITP孕妇血清中存在的IgG型抗血小板抗体可通过胎盘进入胎儿体内所致。