颈动脉狭窄的治疗-内膜剥脱与支架治疗的困惑（11-12）

1 什么是颈动脉内膜剥脱术？

    颈动脉内膜剥脱术（CEA）是通过外科手术剥除增厚的颈总或颈内动脉内膜（常见原因为动脉粥样硬化），一方面去除异物（硬化斑块），另一方面解除其引起的动脉狭窄，改善脑供血，以此达到减少由于斑块脱落引起脑卒中的一种方法，已被证明是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。北京大学第三医院介入血管外科王昌明

2 什么是颈动脉支架置入术（CAS）？

颈动脉支架置入术是一种腔内治疗方法，是一种非开放手术。通过在颈动脉分叉部位置入自澎支架的方法来解除局部的动脉狭窄，以改善脑供血，并减少脑卒中机会。动脉硬化斑块将被旷置于原病变部位。

3 如何评价颈动脉内膜剥脱术与颈动脉支架置入术的疗效？

    从专业的角度，关于CAS与CEA孰优孰劣的研究一直在进行中，争论也一直在进行中。对两种手术的认识随着时间的发展正在不断变化中。颈动脉内膜剥脱术（CEA）是非常经典的血管外科手术，在其长期发展中，技术上已经非常成熟，手术步骤，术后管理等都有成熟指南可循，经过训练的血管外科大夫，也可以将其并发症控制在公认的水平上；而颈动脉支架置入术(CAS)是非常年轻的治疗方法，其出现时间仅有几十年，其发展、成熟在很大程度上依赖工业技术的发展，即支架的研制，相关辅助装置的研发，如保护伞等。随着导丝、支架、保护装置等的研发，进步，CAS在技术上正不断成熟，其治疗效果也不断接近CEA。从治疗效果讲，一般指南认为CAS为CEA的"alternative"，熟悉英语的人知道，这个单词是替代品，备选项的意思。这个说法充分说明了CAS与CEA对比时所处的地位。CAS在目前应该是获得了与CEA近似的治疗效果。CEA仍然是评价颈动脉狭窄治疗时参考的金标准。

从患者的角度，在选择治疗方法时，一个很关键的因素往往被忽视，既要选择适合自己病情的治疗方法，也要选择适合自己主治医生的治疗方法。就CEA与CAS来讲，在有些情况下，两者是都可以选择的，除在病情方面充分考虑，也应该充分考虑你的主治医生的专业倾向。例如，主治医生是血管外科医生，他可能非常擅长进行CEA，这种情况下，如果非要选择CAS，选择主治医生不擅长的技术，就是不明智的，也难以保证治疗效果；如果主治医生是一位介入放射学医生，他可能对CAS非常熟练，这种情况下，如果非常进行CEA，强人所难，也是不明智的。也正是因为这个原因，好多所谓的CEA、CAS对照实验都难以得出令大家信服的结果，因为可能参加实验的好多医生不是多面手，不会同时熟练进行CEA与CAS，这种情况会严重影响最终的效果统计。

4 总体来讲，颈动脉内膜剥脱术与颈动脉支架术的适应症是什么？

从治疗目的角度，颈动脉内膜剥脱术（CEA）与颈动脉支架术（CAS）是殊途同归的治疗方法。同，即解除颈动脉狭窄或闭塞，维持脑的动脉灌注，减少脑卒中，脑梗的发生机会；殊，即达到上述目的的方法不同，一种是传统的血管外科手术（CEA），去除斑块，不必靠异物（金属支架）恢复动脉的通畅，一种是微创治疗新技术，依赖支架等恢复动脉的通畅。

简单来讲，两者的适应症包括两大类，一方面是既往有症状者，指在最近6个月内有脑缺血表现，包括一过性脑缺血或严重者，脑梗发生者，而颈内动脉狭窄超过50%者；另一方面指无症状患者，而颈内动脉狭窄超过60%者。

在考虑治疗与否时，还有个更重要的考量，即手术并发症率不能超过非手术治疗自然病程的并发症率，即患者在治疗过程中，一定是获益的。

5 具体来讲，颈动脉内膜剥脱术（CEA）的适应症及禁忌症是什么？

CEA的适应症到目前来讲仍然有存在争议的部分，一般来讲，下述情况下建议行CEA:

首先，大的前提是，综合判断患者手术的并发症率（主要是脑卒中）及死亡率不大于6%；

一，      在过去的6个月或更长时间内，一次或多次的短暂脑缺血（TIA）发作，而颈内动脉狭窄超过50%者；

二，      单侧脑缺血发作而颈内动脉狭窄超过70%者；

三，      无症状患者，如果手术耐受力良好，预计手术并发症（脑卒中）率及死亡率不超过3%，而颈内动脉狭窄超过60%者。

CEA的禁忌症：

因为CEA一般情况下在全麻下进行，患者的手术耐受力是必须考虑的因素，特别是心肺功能，同时兼顾其它重要脏器功能，以不增加围手术期风险及缩短患者寿命为前提。另外，如果患者刚刚经历较大面积脑梗，神志，身体机能方面恢复差，亦不宜进行全麻下CEA。

6 颈动脉支架术（CAS）的适应症和禁忌症是什么？

就适应症来讲，仍然有争议存在，这些争议也随着技术的发展，疾病的认知在不断达成一致意见。

一般来讲，在适应症方面有下述情况建议行CAS：

A.症状性严重狭窄（指狭窄≥70％），CEA手术难以治疗的患者（如高位的狭窄）。

B.症状性严重狭窄，全身状况差的高危患者。

C.症状性严重狭窄，具备下列某一项条件的患者：①合并远端血管病变需介入治疗；②放疗后引起的狭窄；③CEA手术后再狭窄；④拒绝CEA手术；⑤动脉夹层引起的狭窄；⑥肌纤维发育不良性狭窄；⑦Takayasu动脉炎引起的狭窄。

D.严重狭窄合并对侧颈动脉闭塞，在心脏手术前需要治疗。

E.急性栓塞患者溶栓时发现的严重狭窄。

F.假性动脉瘤。

G.无症状的闭塞前期严重狭窄（指直径狭窄≥90％）并符合A~C适应证。

CAS相对禁忌证为：A.任何程度的无症状狭窄，不包括符合适应证D、F、G的患者。B.症状性狭窄但颅内有血管畸形。C.亚急性期脑梗死。

CAS绝对禁忌证为：A.血管造影发现血管腔内血栓块。B.无法通过血管内途径安全到达的狭窄。