下肢静脉造影术及不良反应的预防

    静脉造影术是下肢静脉疾病诊断中较常用的检查方法之一。常用的四种静脉造影术为顺行静脉造影术（APG, ascending phlebography）、逆行静脉造影术（DPG, descending phlebography）、腘静脉穿刺造影术（PTP, percutaneous transpopliteal phlebography）、浅静脉造影术（又称曲张静脉造影术）（VG, varicography）。下肢静脉顺行造影是一种较为简便方法，造影剂顺静脉血流充盈下肢静脉，能观察下肢静脉全貌。可以观察静脉的轮廓是否正常，管腔是否通畅，有无异常分枝分布，以及穿通静脉瓣膜、隐股静脉瓣膜及深静脉瓣膜是否正常。可作为下肢静脉疾病的常规和首选的检查方法，为临床诊治提供准确的客观依据。福建省立医院基本外科黄东航

静脉病概括分为以原发性深静脉瓣功能不全为主的倒流性静脉病和以深静脉血栓形成为主的阻塞性静脉病。后者在血栓再通过程中破坏瓣膜，最终演变为倒流性静脉病（继发性）。

下肢静脉造影的适应证：① 了解下肢静脉血栓或栓塞、静脉炎、肿瘤侵蚀或外伤引起的静脉阻塞部位、范围和程度；② 明确下肢静脉曲张、深静脉瓣膜功能和穿通支静脉功能和解剖定位；③ 观察血栓切除、静脉曲张或其他病变的手术效果；④ 了解下肢慢性溃疡、肿胀、胀痛及色素沉着的原因；⑤ 估计先天性静脉病变的部位和范围等。

造影方法

1.  造影前先做碘过敏试验（下文中的后2类造影剂目前已不做过敏试验，但患者有过敏史时应告知医生），并教会患者做乏氏试验（Valsalva试验），即深吸气后紧闭声门用力呼气动作，坚持12秒。

2.  患者平卧于X线诊视床上，取头高足低30°斜立位。未检查侧下肢站在20cm高木垫上，检查侧下肢松弛且不负重。于踝关节上方及大腿根部分别扎止血带，以阻断浅静脉血流，迫使造影剂向深静脉流行。

3.  用7~9号头皮针向远心端穿刺足背浅静脉。先静脉注射地塞米松5~10mg，以防止血管痉挛和造影剂过敏反应。然后在2~3分钟内用手推或压力注射器注入 50%泛影葡胺50ml（用60%~76%的泛影葡胺加生理盐水稀释），目前改用优维显或欧乃派克作为造影剂，以减少过敏和肾功能损害等反应。

4.  在电视监视下，快速分段摄取小腿正位片（取内翻位使腓总静脉显影清晰，而不与胫腓骨重叠）、侧位片，膝关节正、侧位片，Valsalva试验前后的大腿正位片，及骨盆正位片。

5.  造影完毕后，拔出穿刺针，压迫3~5分钟止血，留观病人15~30分钟。造影剂过敏反应往往难以预料，故血管造影机房内应备有良好的抢救设备和急救药物，以便及时抢救。

    X线表现

1. 正常下肢静脉  表现为深静脉全程显影、通畅。静脉瓣膜影清晰，瓣窦对称突出呈竹节状。Valsalva试验显示股静脉瓣膜关闭，瓣膜下透亮区，无造影剂逆流，无穿通静脉 逆流及其引起的浅静脉显影。股静脉第一对瓣膜下宽径＜1.4cm，腘静脉宽径＜1.2cm。

2. 静脉逆流性疾病

2.1 单纯性下肢浅静脉瓣膜功能不全  为股部近端大隐静脉瓣膜功能不全。Valsalva试验见静脉血流自股总静脉向大隐静脉逆流，并使之显影。隐静脉迂曲扩张，深静脉和穿通静脉瓣膜功能正常。

2.2 穿通静脉瓣膜功能不全  显影的静脉血流通过小腿交通静脉向浅静脉逆流，穿通静脉迂曲扩张，瓣膜影消失，而深静脉显影正常。

2.3 原发性深静脉瓣膜功能不全（primary lower extremity deep vein valve insufficiency, PDVI）  深静脉扩张，宽径＞1.4cm，瓣膜稀少且模糊，丧失竹节状呈直筒状外观。Valsalva试验显影的静脉血流向远端逆流，瓣膜下无透亮带。浅静脉 和穿通静脉迂曲扩张。

3.  静脉阻塞性疾病

3.1 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）  深静脉持久性的充盈缺损或闭塞不显影，显影的静脉血流受阻、中断。周围侧枝循环形成和侧枝静脉回流。穿通支瓣膜功能不全和浅静脉曲张。

4  静脉瘤样变  主要包括海绵状血管瘤和静脉瘤。海绵状血管瘤：造影剂进入静脉主干以外的异常血窦组织，呈局限性团块或广泛絮状。静脉瘤：静脉局限性梭形或囊状扩张。

    在临床上有时发现一些轻度下肢静脉曲张患者可有顽固的小溃疡，而某些严重静脉曲张患者并不一定发生慢性复发性溃疡，可能与下肢淋巴回流不畅、淋巴液逆流有关，因此，必要时还需行下肢淋巴造影。

对于无深静脉血栓形成病史的病人出现下肢水肿，应考虑Cockett综合征。1965年Cockett提出的髂总静脉压迫综合征（Cockett综合征） 是一种位于右髂动脉和第5腰椎间的左髂静脉的压迫的非血栓形成性髂静脉梗阻。弯曲的左髂总动脉和左髂内动脉也可以压迫左髂总静脉（left common iliac vein, LCIV），造成梗阻，常表现单侧下肢水肿。Cockett综合征的解剖异常在人群中约占15%~20%，只有压迫明显才会出现症状。Cockett综合 征的静脉造影表现如下：髂腔静脉交界处压迫，不同程度的狭窄，LCIV增宽，斑点状或条索状充盈缺损或侧枝形成，髂股静脉静脉血栓形成多发生于左侧与 LCIV异常有明显关系。但顺行造影因造影剂稀释问题而有其局限性，须加做逆行造影检查。

可能发生造影剂不良反应的患者：

1.    已有肾功能不全

2.    糖尿病

3.    血管疾病

4.    高龄

5.    射血分数降低

6.    有效血容量不足

7.    脱水

8.    充血性心衰

9.    肾病综合征

10.   肝硬化

    解决办法：

1、水化

2、预防性透析

3、药物预防

4、选用低风险造影剂：以下造影剂风险逐渐减小

风险高：高渗造影剂 HOCM (泛影葡胺等)    

风险小：低渗造影剂 LOCM (碘海醇-欧乃派克、碘帕醇、碘普罗胺)

风险最小：等渗造影剂 IOCM(碘克沙醇-威视派克)