深部浸润型子宫内膜异位症的手术治疗

子宫内膜异位症指子宫内膜的腺体和间质出现在子宫外，盆腔内外都可分布。其病变可以是浅表的，也可位于卵巢或更深部。侵入直肠阴道间隙和/或肠管的子宫内膜异位病变是深部浸润型子宫内膜异位症（deep infiltrating endometriosis, DIE）的一种表现形式。这些种植灶的侵袭会引起严重疼痛、肠道功能障碍和加大治疗难度。对于深部浸润型子宫内膜异位症，应该如何治疗呢？下面我们将简单介绍深部浸润型子宫内膜异位症的手术治疗。

1、手术计划的制定

因为这些患者可能有直肠乙状结肠、肠管、膀胱和输尿管的深部子宫内膜异位症病灶，所以通常需要多学科联合的手术治疗。直肠阴道或肠道子宫内膜异位症的手术由病灶的位置、大小和浸润深度所确定。当选择手术切除肠道病变时，应切除整个盆腔内发现的所有子宫内膜异位症病灶。手术通常在腹腔镜下进行，但根据病变的解剖部位、手术的复杂性及术者的腹腔镜技术，也可能需要采用剖腹手术。症状是否成功治疗可能取决于手术经验。

如果为了完全清除子宫内膜异位症病变需要行肠管切除，那么患者咨询中应仔细讨论肠管切除术的风险。需专门讨论在结节病灶很低的情况下可能需行暂时性结肠造口/回肠造口术，以及因吻合口瘘而需要再次手术和进行暂时性结肠造口/回肠造口术、直肠阴道瘘、术后肠梗阻及盆腔脓肿的风险。直肠切除术后直肠阴道瘘的的发生率高达10%。如果怀疑直肠壁浸润，术者应与患者讨论该并发症的可能性，并说明瘘形成后可能需要的治疗方法。许多患者宁愿排便困难，也不愿承担阴道排粪或结肠造口的风险。为了降低直肠阴道瘘形成的风险，一些外科医生会在首次手术中实施暂时的预防性回肠造口术。

对这些患者进行机械肠道准备的作用存在争议。在临床上可能会要求患者在手术前3日食用无纤维饮食，在手术前夜喝3-4L聚乙二醇溶液。但该方法并不普遍适用。血栓预防和预防性抗生素的方案与普通子宫内膜异位症手术患者相同。

子宫内膜异位症可以采取保守手术治疗，也可选择根治性手术。保守手术即切除导致症状的子宫内膜异位病变，同时保持周围结构完整。一般子宫内膜异位症的根治性手术则包括子宫切除术和双附件切除术，以及切除其他部位导致症状（如腹膜、肠道）的病变。临床上，由于根治性手术会导致激素缺乏相关的并发症，所以通常仅将其用于药物治疗及保守手术均失败的患者。

2、直肠阴道子宫内膜异位症

直肠阴道子宫内膜异位症的外科治疗需要打开直肠阴道间隙，切除子宫内膜异位结节。如果存在直肠或阴道壁浸润，可能需要切除和修复这些结构。此外，由于直肠阴道病变通常伴有直肠子宫陷凹封闭或宫骶韧带病变，所以可能需要行直肠子宫陷凹粘连松解术和/或宫骶韧带消融术或切除术。建议患者在切除直肠阴道子宫内膜异位症后8周内不要性交。术后约6周时需行常规随访评估治疗效果。

3、肠道子宫内膜异位症

直肠乙状结肠外的肠道子宫内膜异位症的治疗方法为手术切除病变。目前还没有一个通用的指南指导哪种切除技术最佳，肠道内膜异位症的外科治疗在临床上也具有争议。根据现有的资料，建议进行切除病变所需的最小程度切除。

切除的程度取决于病变的浸润深度和大小，以及术者的偏好。技术包括肠切除或结节切除。结节切除的方法包括肠管病灶削除（不打开肠壁）或盘状切除（即切除结节和周围直肠壁）。只有很少资料可以指导切除技术的选择，而且都来自非随机分配的对照研究。在选择手术方法时，需要考虑的问题包括疼痛缓解效果、再手术风险和并发症风险。回顾性研究表明，与病灶削除相比，接受节段性或盘状切除术的患者更容易完全缓解疼痛和避免再次手术。然而，并发症的发生率可能会随着切除程度的增加而升高，但相关资料并不一致。在一项关于深部结肠直肠子宫内膜异位症手术治疗的系统评价中，包括49项研究近3900例患者，大多数患者接受了节段性肠切除和吻合术（71%），其次是削除/表面切除术（17%）和盘状切除术（10%）。但完全切除可能难以通过肉眼观察确定。在一项关于肠切除术治疗结直肠子宫内膜异位症患者的系统评价中，6项研究指出有20%的标本切缘为子宫内膜异位症阳性。

4、偶然性肠子宫内膜异位症

直肠阴道病灶比其他肠道部位的病灶更易于在术前诊断。直肠阴道病灶通常表现为特征性症状（如排便困难），术前可通过体检和影像学检查发现直肠阴道病灶而做出推定诊断。而直肠乙状结肠交界处以上的肠道病变相关症状不具有特异性。这些病变通常在诊断性腹腔镜检查盆腔疼痛或不孕时而偶然发现，可通过活检确诊。

在临床上不会对偶然发现的所有肠道病变均进行活检，通常仅切除其中直径较小（<2cm）且不进入肠壁肌层或肠腔即可切除的病变。仅在接受过手术咨询、知情同意并经适当术前肠道准备的患者中，才能切除需同时切除肠壁或肠段的病变。因此，一些肠道子宫内膜异位症的患者会接受两次手术：第一次手术是诊断，第二次是治疗。一项关于结直肠子宫内膜异位症手术治疗的系统评价报道，近60%的患者曾因子宫内膜异位症而接受过手术。然而，通过仔细的术前评估可以减少这种两次手术的使用率。

对于需要手术治疗子宫内膜异位症但无肠道症状的患者，首先应治疗其他部位，且初次手术时不要切除或清除肠道病灶。这种方法常常有助于成功缓解子宫内膜异位症的常见症状，如盆腔疼痛、痛经和不孕。它还避免了手术治疗直肠阴道或肠道宫内膜异位症所需的盆腔粘连分解或肠切除术，从而避免了可能的并发症。如果症状持续存在，手术治疗肠道病变可在后续进行。

5、并发症

并发症因手术是直肠阴道病灶切除还是肠切除而不同。这些手术的并发症与其他盆腔病灶切除或肠切除手术的并发症相同。一篇文献综述纳入了36项主要为回顾性的研究，发现手术治疗直肠阴道子宫内膜异位症的主要并发症发生率为3%-10%。可能是由于膀胱失神经支配，尿潴留是最常见的并发症。膀胱功能障碍主要发生于（但并非全部）接受结直肠切除术的患者。据报道，直肠阴道瘘的发生率多达10%。这篇综述还评价了49项结直肠子宫内膜异位症手术治疗的研究，并报道了肠切除及吻合的并发症。在仅关于肠切除术的研究中，并发症发生率按序排列依次为直肠阴道瘘（2.7%），吻合口瘘（1.5%）和脓肿（0.3%）。此研究没有报道关于小范围切除肠道病变手术的并发症总结性数据。然而，在另一项包含30项子宫内膜异位症肠切除术并发症研究的系统评价中，并发症总发生率为22.2%，严重肠并发症发生率为6.4%。