带你确诊前列腺癌--前列腺穿刺活检术

      “前”路漫漫，你我相伴。前列腺癌是危害男性健康的一个狡猾的敌人，如何尽早把这个坏分子抓住枪毙，是全世界泌尿外科医生都在关注的问题。前列腺癌筛查靠3面“照妖镜”（PSA检查、直肠指诊和经直肠超声）；确诊需要1位“铁面法官”（前列腺穿刺）。经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术，已经成为诊断前列腺癌的金标准。我将通过如下几个问答来展开介绍：

问题1：什么情况需要进行前列腺穿刺？

1) 直肠指检发现结节，任何PSA值；

2) B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号，任何PSA值；

3) PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值；

4) PSA 4~10ng/ml，f/t PSA异常或PSAD值异常。

注：f/t PSA正常值为>0.16；PSAD 正常值为<0.15ng/ml/g

如果第一次前列腺穿刺未发现前列腺癌，在以下1)～4)情况需要进行重复穿刺：

1) 第一次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN；

2) PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD；

3) PSA 4~10ng/ml，复查f/t PSA或PSAD值异常，或直肠指检或影像学异常；

4) PSA 4~10ng/ml，复查f/t PSA、PSAD、直肠指检、影像学均正常；严密随访，每3个月复查PSA，如PSA连续2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75ng/ml/年，应再穿刺。

5) 重复穿刺的时机：2次穿刺间隔时间尚有争议，目前多为1~3个月。

6) 重复穿刺次数：对2次穿刺都没有发现癌，属上述1)～4)情况者，推荐进行2次以上穿刺。有研究显示3次、4次穿刺阳性率仅5%、3%，而且近一半是非临床意义的前列腺癌，因此，3次以上穿刺应慎重。

问题2：什么情况不能进行前列腺穿刺？

       处于急性感染期、发热期（穿刺后加重炎症）；严重凝血障碍（会造成穿刺出血风险增加，如血友病、长期口服华法林的病人）；有严重的内、外痔，肛周或直肠病变；有高血压危象；处于心脏功能不全失代偿期；处于糖尿病血糖不稳定期都是前列腺活检的禁忌。

问题3：前列腺癌穿刺活检的方法

       根据穿刺途径的不同，前列腺穿刺活检可分为经直肠穿刺和经会阴穿刺，这两种方法各有利弊，患者可参考选择。

       直肠穿刺：便捷但术后易感染并发症

       一般来说，经直肠途径穿刺操作便捷，定位准确，不需麻醉，一个人即可完成。但术前需肠道准备，穿刺过程中只能看到针尖，不易看到针的整体，需把待穿刺目标在超声仪器屏幕上和穿刺引导线重合来进行穿刺。术后感染性并发症较多，多数学者主张预防性使用抗菌素。

       会阴穿刺：不易感染但需要局部麻醉（我院采用）

       需要进行会阴部皮肤的局部麻醉。经会阴穿刺由于声束和穿刺针垂直，因此可以在穿刺过程中同时显示穿刺目标和整条穿刺针（包括针尖）。穿刺途径不经过直肠，因此不需要肠道准备和预防性使用抗生素，术后不发生直肠出血，亦不易引起感染性并发症。

       华山医院泌尿科选择经会阴前列腺穿刺病理活检术。经会阴途径优势：1，安全。严重感染发生率接近于0％，无直肠出血并发症。2，易于检出前列腺前尖部肿瘤，穿刺针从前列腺尖部进入，容易达到经直肠途径活检的“盲区”。3，多参数MRI和经直肠超声引导下，经会阴途径前列腺穿刺活检，可能为前列腺穿刺活检“金标准”。

       华山泌尿，给前列腺疾病患者一次安全、精准而且没有心理阴影的前列腺穿刺！

问题4：B超引导下经会阴前列腺穿刺活检痛苦吗？

       很多人认为经直肠超声引导穿刺活检很痛苦，因而恐惧这项检查。其实前列腺穿刺并不是那么痛苦。首先，穿刺针非常纤细，刺入前列腺损伤较小。其次，虽然前列腺包膜会有疼痛感，但穿刺速度快，完全可以耐受。最后，在穿刺时可使用局部麻醉，尽量减少经会阴引起的不适感。因此绝大多数患者在进行穿刺活检时并无不适感，这是患者可以在穿刺后“来去自如”的原因所在。

问题5：前列腺穿刺活检会导致癌转移扩散吗？

       很多人拒绝穿刺的原因是担心一旦真的是癌，穿刺会导致癌细胞转移，刺激癌的生长。这是没有科学依据的，大宗数据的临床研究已经排除了这种可能。

问题6：当确定进行前列腺穿刺后，什么时候适合穿刺？

       因为前列腺穿刺出血可能影响影像学临床分期，因此，前列腺穿刺活检应在核磁共振之后进行。但是，欧美学者则建议，前列腺穿刺形成的血肿可以在1个月左右的时间吸收，穿刺后1个月进行核磁共振亦可。

问题7：目前前列腺穿刺活检多住院进行，住院前需要做什么准备？

       当收到医院的住院通知后，就着手进行准备：①若自己长期口服阿司匹林、波立维或华法林等药，请务必保证停药1周后才进行穿刺，这样可以降低出血风险；②住院时带上自己的各项检查结果，如血PSA、B超或是核磁结果。

问题8：住院后需要进行哪些检查？

       穿刺也算是一个小手术，手术所需要的常规检查，您都需要做，包括以下这些：

       血常规、血生化、尿常规、粪便常规、凝血分析、感染四项（梅毒/乙肝/丙肝/艾滋）、若上次查PSA的时间已经过去很久，可以复查一下PSA。

问题9：穿刺前需要做哪些准备？

①大夫与患者交待前列腺穿刺的必要性，可能的风险，穿刺后的注意事项，并签署知情同意书；

②肠道准备：用开塞露灌肠，减少直肠中的粪便，一是减少穿刺时细菌由直肠进入前列腺，从而降低感染的风险，二是肠道清洁后，经直肠超声观察前列腺看的更清楚。

③预防性使用抗生素：可以降低感染风险，我国指南推荐，穿刺前3天预防性口服抗生素；当然，也可住院后，穿刺当天早晨静脉注射抗菌药物。而对于特殊的患者，如人工关节置换术后的、身上有假体、起搏器的病人，预防性使用抗生素应该更严格。

问题10：穿刺的大概过程是怎样的？

①患者通常左侧卧位，膝部与髋部屈曲90度以内，背部与检查台平行，臀部置于检查台边缘；

②常规消毒并进行会阴部浸润麻醉，减少操作时的疼痛；

③用超声探头伸进直肠，观察前列腺的形态、有无异常低回声等；（若超声发现前列腺有异常回声，会在该区域多穿刺几针，若无，则按照既定的顺序，在各区域均匀穿刺）

④观察完后，在超声探头上装好弹簧传动的活检枪，开始穿刺，穿刺针数目前多推荐10针及以上，每按一下穿刺针，发出一声响，弹簧传动的活检枪弹出，一次可取出长约1.5cm前列腺细条组织；如此按照前列腺的分区均匀穿取预定的针数；

⑤穿刺结束后，大夫会在病人肛门内塞上棉球，可起到压迫止血的作用，穿刺结束后2-3小时，可将其排出；而穿刺出的前列腺组织，则需泡在福尔马林中，送病理检查，穿刺后3个工作日能获得穿刺的病理结果；

⑥整个过程结束，回到病房后，病人需要继续静脉输抗生素来预防感染，病人卧床休息，注意尿色、大便颜色及体温等；若没有明显的发热、血尿、血便、尿潴留，穿刺后第二天上午病人便可办理出院。

问题11：穿刺有哪些风险及处理？

1.    血尿----穿刺前停用抗凝血类药物，穿刺时避开尿道和膀胱减少损伤，严重时可留置三腔导尿管牵引压迫止血；

2.    血便----穿刺术后很快消失，如术中出现可用手指压迫出血点止血；

3.    感染----术后感染发生率为0.1%-7.0%，严重感染多于喹诺酮类药物耐药有关，如感染无法控制，可行细菌培养并调整抗菌药物。

4.    迷走神经反射----主要表现为呕吐、心动过缓和血压下降，可将患者体位调整为头低脚高位并静脉补液以缓解症状。

问题12：穿刺后需要注意什么？

①2周内忌酒，忌辛辣刺激食物，避免骑车、骑马等骑跨运动；

②注意休息，减少感染，口服1周左右的抗生素；

③术后可能会出现血尿情况，一般来说若每次排尿，前段小便有些血尿都属于正常现象，尤其是早晨第一次排尿的颜色可能会深些，患者及家属不必过于紧张，血尿的症状基本在一周内可以逐渐缓解。如果出现血块，或全程的肉眼血尿，则需向医生说明，原因可能为尿道损伤较严重，需要留置导尿管进行压迫止血。若病人以前长期口服阿司匹林/华法林/波立维，短期内不要恢复用药，具体时间可与专科大夫商讨；

④耐心在家等待大夫通知穿刺病理结果，并决定下一步治疗方案。

问题13：教你读懂前列腺穿刺活检报告

       尽管前列腺癌的诊断手段多种多样，但都绕不开前列腺穿刺活检。实际前列腺穿刺活检报告有几个关键要素需要大家注意：

（1）穿刺针数：系统性穿刺活检一般为6-12针（我院一般为10针），如对可疑的位点增加穿刺针数，则在系统性穿刺的针数上多加2针左右（根据情况，有时会多一点）；

（2）病理结果：

ASAP：非典型性小腺泡样增生，是一种前列腺癌的癌前病变。必须注意的是——癌前病变并非癌，而是具有恶变可能的良性病变。ASAP合并前列腺癌的几率接近40%，如果第一次穿刺发现ASAP，建议短期（3月内）再次穿刺。

HGPIN：高级别上皮内瘤变，同样属于前列腺癌的癌前病变。HGPIN合并前列腺癌的几率约30%，如果第一次穿刺发现HGPIN，需要依据PSA和前列腺体积决定再次穿刺时机。当然如果穿刺有2针以上的HGPIN，前列腺癌风险还要增高2倍以上，这时需要尽早再次穿刺。

PINATYP：就是ASAP和HGPIN同时出现的情况，这种情况下合并前列腺癌的几率大于50%，毫无疑问，尽早穿刺是最佳的选择。

Gleason：前列腺癌恶性程度评价的国际标准，从低到高分为1-5分，在前列腺穿刺结果中表述为A+B的形式，其中A代表标本中最常见的恶性评分，而B代表次常见的恶性评分。对于医生和患者而言，Gleason评分越低越好，例如Gleason 5+5恶性程度高于3+3，同时Gleason 4+3也要比3+4更麻烦。我们一般把小于7分的前列腺癌归为低危，等于7分归为中危，大于7分归为高危。当总分数相同时，加号前面分数越大的恶性程度越大。

备注：各位老年朋友，若遇到这种问题，请来华山医院泌尿外科陈善闻专家门诊（每周一下午）咨询，若没有号可以直接找我加号！