耳鼻喉科容易误诊(四) 耳鸣

一位22岁的学生1周前参加室外音乐节后出现听力下降和持续双侧耳鸣症状。他经常参加音乐会，在过去3年时间里担任学校摇滚乐队鼓手，且表演时不带耳塞。否认既往听力下降，耳部感染、头部创伤和手术等病史。

耳镜检查和512Hz音叉检查（Weber-Rinne测试）均未见明显异常。耳科专家对其进行纯音测听，听力图提示患者在4000Hz有20dB的对称性听力下降，余听力阈值正常。双耳声导抗测试正常。考虑患者听力下降，予预约头部CT平扫和增强检查。

为什么说该病例诊断不当？

对听力下降和耳鸣的影像学检查

常规的听力图和鼓室导抗图是安全、无创的客观描述听力下降的诊断工具。AAO-HNSF支持使用听力学检测用于耳鸣患者的评估，不论患者是否为单侧，持续时间和是否伴有听力下降。

有选择地进行放射学检查对于排除罕见但是其他重要的单侧或者非对称性听力下降或者耳鸣有重要价值，如可以排除前庭雪旺细胞瘤，副神经节瘤甚至中风。但是对于对称性听力下降或者耳鸣的患者，如果未合并局灶神经缺失或已知的慢性中耳炎等其他因素，则CT可以提供的信息非常有限，并不能影响最终的临床处理。

对于该病例，临床医生应该侧重于预防和宣教，而不是影像学检查。因为该患者有经常暴露于音量较大的音乐中而不加防护的病史。

应该告知该患者有永久性听力下降的风险及降低该风险的办法，包括使用耳塞。短期暴露于噪音可能引起一过性的听力下降，称为「暂时性阈移」，如果持续暴露可以使阈移由暂时性变成永久性。短期暴露于噪音导致的耳鸣常可以数分钟或者数天后缓解，但是永久性听力下降者可能伴随慢性耳鸣。