专家述评：热性惊厥诊治相关问题

热性惊厥（febrile seizures, FS）是儿童时期最常见的惊厥性疾病，人群患病率为 2%-14%。FS具有不同的临床分型和特征，它不属于癫痫性疾病，但系在特定年龄段由特殊原因诱发的综合征，且与癫痫发生具有确切的相关性。在某种程度上看，FS属于排除诊断性疾病，尤其应该与颅内感染进行鉴别，同时需要注意某些癫痫综合征早期可能以FS起病，因此，临床上在FS的诊断中应该注意一些问题。

1FS的定义

FS是儿童时期年龄依赖性的疾病，迄今为止，有关其定义尚存争议，主要集中在首发惊厥的年龄，如1993年国际抗癫痫联盟（ILAE）将FS定义为：>1个月的患儿在发热状态下出现抽搐，且排除中枢神经系统感染和急性电解质失衡以及非发热状态的抽搐。在2011年美国儿科学会（AAP）发表临床实践指南中，FS 定义为：6个月婴儿至5岁的儿童，在发热状态下出现的惊厥发作（体温≥38℃），没有中枢神经系统感染的证据和明确的病因，也没有无热惊厥的病史。由此可见，在特定年龄期，发热伴惊厥的患儿，只有除外颅内感染和其他原因导致的惊厥发作，才能诊断为FS。

FS通常发生于发热24h内，其中多达21%的FS发生于发热1h内。尤应注意的是，部分FS以惊厥为首发症状，据文献报道此类病人可以占到FS患儿的25%-50%。发热3d或以后才出现的惊厥发作，一般不应该再考虑FS，而应寻找其他导致惊厥发作的原因。

2FS诊断中的问题

2.1 ?临床分类
由于具有不同临床特征的FS发作，其预后存在明显的不同，因此，按临床特征的不同，将FS分为单纯性热性惊厥（simple febrile seizure，SFS）和复杂性热性惊厥（complex febrile seizure，CFS）。SFS必须满足以下4个条件：（1）惊厥呈全面性发作，大多数为全面性的强直-阵挛发作；（2）发作具有自限性，表现为短时程发作（<15min）；（3）一次热程中一般只有一次惊厥发作；（4）惊厥发作后，不遗留异常神经系统体征。与此不同，具有以下任一种特征的FS发作，称为CFS：（1）惊厥发作持续时间长，超过15min；（2）一次热程中或发病24h内多次抽搐发作；（3）呈局限性惊厥发作，可表现为以下特征的局灶性发作：有阵挛和（或）强直成分；失张力发作；从一侧开始，继发或无全身性发作；头和（或）眼偏向一侧；发作后存在暂时性肢体运动障碍。

由于大脑发育不成熟，儿童时期容易发生长时程惊厥发作，有人也按惊厥发作的持续时间进一步对CFS进行分类，将惊厥发作持续15min以上的CFS称为长时程热性惊厥（prolonged febrile?seizure，PFS）。 惊厥发作持续30min以上的CFS为热性惊厥持续状态（febrile status seizure，FSE）。值得注意的是，5%-9%的FS患儿可以出现FSE；儿童期惊厥持续状态的患儿中，25%的原因是FSE，有报道在1-2岁儿童的惊厥持续状态中，FSE占到2/3。

2.2 ?辅助检查
大多数的FS都不需要住院治疗。然而，必须注意的是FS属于除外性诊断，因此，对有诊断质疑的患儿，应进行相应检查明确惊厥原因。意大利抗癫痫协会热性惊厥处理指南提出，有以下情况的发热伴惊厥患儿需要收治住院：不能除外正在进行的发作是中枢神经系统感染等其他疾病症状时；年龄小于18个月的首次发热性惊厥发作；CFS患儿；无明确的FS家族史的患儿。

腰椎穿刺进行脑脊液检查是排除颅内感染性疾病的主要方法，临床医生应该把握发热伴惊厥患儿腰椎穿刺的指征，目前已对此达成一致意见：对<12月龄的儿童，在首次FS后强烈建议进行腰椎穿刺以排除颅内感染，尤其是已经使用抗生素治疗者，因为抗生素的治疗有可能掩盖颅内感染的临床症状；对12-18月龄的患儿，也应考虑腰椎穿刺，因为这个年龄段的儿童脑膜炎症状也可能不典型。对于>18月龄的儿童，在出现脑膜炎的临床体征和症状时，或者如果病史和（或）体检提示颅内感染时，需要进行腰椎穿刺检查。

对于发作期FS患儿，不管是SFS、CFS、PFS还是FSE，通常都不需要进行脑电图检查来评估病情。即使脑电图的结果不正常，脑电图也不能预测FS是否复发或继发癫痫。FS发生后的2周内脑电图监测中，往往在后头部出现非特异性慢波。因此，如果需要做脑电图，则应该安排在惊厥发作2周后，或在发生2周后复查。随访期内，SFS一般没有脑电图检查的指征，对于有癫痫危险因素的 CFS常常需要随访脑电图，而PFS或FSE则需常规随访脑电图情况。因此脑电图检查应该在高度怀疑癫痫时才需要，应当用以界定癫痫的类型，而不是预测其发生与否。脑电图监测应该按照国际指南，至少监测30min，包括清醒脑电图和睡眠脑电图。

对于SFC的患儿，不建议进行CT或MRI检查。对于CFS的病例，需要根据个体情况具体分析，如果有提示颅内占位或出血的症状或体征时，则需要在发作期完善头颅CT检查。另外，发生FSE患者的海马可能发生急性肿胀，并随后逐渐发生海马萎缩，从而有发生颞叶癫痫的风险，故这些患者应该常规随访头颅MRI检查。

3有关FS复发的预测

FS患儿首次发作后有近30%再发，两次或以上的发作后有50%可能再发。近年来有很多关于FS复发危险因素的研究，笔者曾总结预测FS复发的危险因素有 ：（1）首次发作年龄≤15个月或18个月。首发年龄<12个月者，以后至少有 50％出现1次复发；首发年龄超过12个月，复发的概率为30%。（2）一级亲属有FS病史，尤其是母系亲属有FS病史的患儿复发的概率高。（3）首次发作时相对低体温。发生FS时体温越高，再发率越低。有报道体温38.3℃、39.4℃和 40.5℃时发生惊厥的FS患儿，1年之内FS的再发率分别为42%、29%和12%。（4）FS发作前的热程较短。惊厥前发热时间越短，惊厥的再发率越高。有研究表明，发热1h内、1-24h和24h以后发生FS者，其FS再发率分别为44%、23% 和 13%。

AAP实践指南中预测FS复发的危险因素有：（1）首发年龄小（≤15个月）；（2）一级亲属有FS史；（3）CFS；（4）低体温时出现发作；（5）发作前发热时间短（≤1h）。无上述危险因素者，复发率14％；有1、2个危险因素者，复发率为 23％、32％；有3和4个危险因素者，复发率 80％-100％。Nelson儿科学（第19版）中提出预测FS复发的主要和次要危险因素，其中主要因素包括：（1）年龄<1岁；（2）发热持续时间<24h；（3）发热温度38-39℃。次要因素有：（1）FS家族史；（2）癫痫家族史；（3）CFS；（4）日托儿童；（5）男性；（6）血清钠水平降低。无危险因素患儿的复发风险约为 12%，有1种危险因素者复发风险约25%-50%，有2种危险因素者复发风险为50%-59%，有3种或多种危险因素者则为73%-100%。

4FS与癫痫的相关性

FS后癫痫患病率为2%-7%，是正常人群2-10倍； 癫痫病人中10%-15%有FS病 史。不同报道中FS后发生至少一次无热惊厥的概率为0.25%-33%，与随访时间的长短有关。目前研究对于FS患儿继发癫痫的主要危险因素仍支持既往观点：（1）神经系统发育异常；（2）一级亲属有特发性或遗传性癫痫病史；（3）CFS。无上述危险因素者，7岁时患癫痫的可能性为1％，有1个危险因素者为2％ ，有2、3个危险因素者为10%。另外，发作前发热时间短以及FS 发作次数多也是继发癫痫的危险因素。

一些以FS起病的癫痫综合征，早期可呈现FS表现，随病程发展，逐渐显现“异样”的临床与脑电图表现，需引起重视。回顾性分析显示，既往有FS病史的癫痫综合征有：难治性内侧颞叶癫痫（80%）、颞叶癫痫（25%）、儿童失神性癫痫（20%）、特发性儿童良性枕叶癫痫（17%）、肌阵挛-站立不能发作性癫痫（11%-28%）、少年肌阵挛性癫痫（5%-10%）、Lennox-Gastaut综合征（8%）、伴中央颞区棘波的良性儿童癫痫（8%）、其他新皮层癫痫（8%）。Dravet综合征和全面性癫痫伴热性惊厥附加症（GEFS+）也与FS 具有确切的相关性。尤应注意的是，部分癫痫综合征，早期可以表现为FS，逐渐呈现出其他特殊的临床特征，在诊断中应该引起重视。

Dravet 综合征是一种罕见的早发性、持续性和严重的癫痫脑病，大部分的病例与离子通道基因SCN1A 缺陷有关。其患病率为1/40000-1/20000，占1岁前癫痫病例的3%-5%，3岁以内癫痫的7%。男性患病多于女性，男女的患病比例为 2:1。大约30%的Dravet综合征有癫痫或FS的家族史。典型的Dravet综合征多于生后6个月左右起病，病前发育正常。首次惊厥发作常是FS，以长时程、全面性或偏侧阵挛性热性惊厥为特征，以后出现多种癫痫发作表型，包括肌阵挛、不典型失神、局灶性发作等。癫痫发作常持续存在热敏性，表现为癫痫持续状态，并伴有进行性精神运动发育落后、步态异常和协调障碍。脑电图检查早期可能正常，渐出现全面性、局灶性或多灶性异常。Dravet综合征一般对治疗耐药，预后不良，病死率15%。由此可见，Dravet综合征与FS的早期鉴别对于疾病的处理及预后判断非常重要。有研究提出根据不同临床特征在Dravet综合征中的重要性，对其进行危险度评分，达到一定的危险度积分，预示Dravet 综合征的可能性，具体的临床特征和评分为：FS首发年龄≤7个月（2分），1 岁之内惊厥次数≥5次（3分），惊厥持续>10min（3分），偏侧惊厥（3分），部分性发作（1分），肌阵挛发作（1分），热水诱发的发作（2分），SCN1A错义突变（1分），SCN1A截断突变（2分）。判断发生Dravet综合征的高风险临界值为临床积分≥6分。Xu等分析SCN1A基因突变阳性的Dravet综合征的早期临床特点发现，当患儿具备2条或2条以上CFS特点时，应高度怀疑Dravet综合征，应尽早进行SCN1A基因突变筛查以指导临床选择合适的抗癫痫药物。

5有关FS的治疗

FS多为自限性惊厥发作，基于药物可能出现的不良反应以及缺乏长期疗效的证据，通常对于首次或多次 SFS 的患儿，不推荐进行连续的或间歇性的抗癫痫治疗。应该告知家长，SFS并没有远期的不良后果，同时也应告知家长关于FS复发及癫痫复发的风险，指导他们如何处理急性发作以及观察发作后状态。

大多数的FS呈短时程、单次发作，可以不予止惊治疗。若惊厥发作持续时间>5 min，则需要尽快使用药物止惊。直肠使用地西泮简单快速、安全有效，是长时程FS发作的一线治疗。在不能或者难以马上建立静脉通道的情况下，咪达唑仑肌肉注射也具有很好的止惊效果。对于FSE的病例，需要静脉用药积极止惊，并密切监护发作后状态。

对于PFS、FSE、CFS等具有复发危险的患儿或SFS多次发作致家长紧张的病例，也可以考虑间歇期用药，即在发热性疾病期间断口服或直肠使用地西泮。据当前已知的研究数据，是否进行抗癫痫治疗并不改变未来发生癫痫的概率。只有对于预测为癫痫高风险的患儿，才考虑进行长期抗癫痫治疗。

退热药可以减少患儿的不适和家长的焦虑，但不会降低FS复发的风险。因此应告知家长不必过分积极地使用退热药物。

在处理惊厥的同时应积极查找发热的病因，有时病因治疗要比控制惊厥的发作更为重要，应依据诊断过程中拟定或确定的病因，制定相应的治疗方案，积极治疗，以防止惊厥的反复发作。

综上所述，FS属于除外性诊断，尤其应注意与颅内感染的鉴别。对有FS病史或家族史的患儿，一定警惕和告知家属复发的可能性。对于“异样”的FS患儿，需高度警惕特殊的癫痫综合征。有效治疗在于明确病因和良好的医患沟通。

中国当代儿科杂志 ?2015年6月第17卷第6期
作者：蒋莉 袁萍（重庆医科大学附属儿童医院神经内科）