不明原因的肾脏损害也得去血液科看看

作者：天津医科大学肿瘤医院 赵海丰 教授

我们血液科医生经常收治一些从肾内科转来的病人，这些病人大多数因为蛋白尿和肾功能不好就诊于肾科，但是查了一溜够，最后确诊原来是多发性骨髓瘤。多发性骨髓瘤是一种浆细胞异常增生的恶性肿瘤，所以又叫做浆细胞骨髓瘤或浆细胞瘤，临床上经常表现为骨痛、贫血、肾功能损害及反复感染[1]。多发性骨髓瘤引起的肾功能损害称为多发性骨髓瘤肾病。它是指骨髓瘤细胞浸润及其产生的大量异常免疫球蛋白从尿液排出而引起的肾脏病变[2]。它有以下几个特点：

导致多发性骨髓瘤肾病的原因多种多样，如骨髓瘤细胞产生大量异常单克隆免疫球蛋白，其中的免疫球蛋白轻链因分子量大，能从肾小球滤过，大量进入肾小管，形成特殊的管型，引起肾小管内管型阻塞，另外也可引起肾小管的损害。骨瘤细胞除了分泌单克隆免疫球蛋白外，还分泌大量破骨细胞活化因子，其刺激破骨细胞，产生局限性骨质溶解，使钙进入血液增多，可导致高钙血症、高尿钙。高血钙和高尿钙促进钙盐在肾小管、间质沉着，引起肾钙沉积病。广泛的钙质沉积，导致肾浓缩功能减退。高浓度钙盐可进一步形成管型或结石，损伤肾小管功能。由于瘤细胞的破坏，或行化疗，核酸分解代谢增强，血尿酸产生过多出现继发性高尿酸血症。长期高尿酸血症，也可使小管间质受到损害。骨髓瘤细胞分泌大量单克隆免疫球蛋白，使血黏滞度增加，造成肾脏血流动力学和微循环障碍。上述各个方面均会导致多发性骨髓瘤肾病的发病。

多发性骨髓瘤肾病的临床表现多种多样[3]，多发性骨髓瘤病人在整个病程中迟早会出现肾损害的临床表现。其中约半数病人以蛋白尿或肾功能不全为最先主诉，而后发生骨髓损害及贫血等症状。多发性骨髓瘤病人的肾损害以肾小管最早和最常见。可在骨髓瘤症状出现之前数年发生，其临床特点为氨基酸尿、葡萄糖尿、磷酸盐尿、碳酸氢盐尿，同时伴有肾小管酸中毒和抗利尿激素对抗性多尿。也可表现为单纯的蛋白尿，蛋白尿是骨髓瘤肾病早期的表现。部分病人仅表现为蛋白尿，数年后才出现骨髓瘤的其他症状或肾功能不全，故易误诊为肾小球肾炎、无症状性蛋白尿或隐匿型肾炎。在多发性骨髓瘤病程中约有半数病人可以突然发生急性肾衰，其发病机制是综合性的。慢性肾小管损害是其基础，骨髓瘤分泌的轻链蛋白起重要作用。但急性肾功能衰竭中半数为可逆性。骨髓瘤肾病的后期病人都会出现慢性肾衰。骨髓瘤细胞直接浸润肾实质、轻链蛋白导致的肾小管及肾小球损害、肾淀粉样变、高尿酸血症、高钙血症及高黏滞血症等长期对肾组织的损害，最终均可导致肾小管及肾小球功能衰竭。病人出现严重贫血、恶心、呕吐、食欲不振、多尿、夜尿等慢性尿毒症综合征。

由于多发性骨髓瘤经常伴有骨痛、贫血和感染等，因此，如果肾功能不全患者伴有骨痛、贫血等症状时，需要高度警惕多发性骨髓瘤的发生。这时最好建议去血液科就诊。

[1] 中国医师协会血液科医师分会,中华医学会血液学分会,中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会.中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）[J].中华内科杂志,2020,59(5):341-346.

[2] Dimopoulos MA, Leleu X, Moreau P, et al. Isatuximab plus pomalidomide and dexamethasone in relapsed/refractory multiple myeloma patients with renal impairment: ICARIA-MM subgroup analysis. Leukemia. 2021 Feb;35(2):562-572.

[3] Mohyuddin GR, Koehn K, Shune L, et al.Renal insufficiency in multiple myeloma: a systematic review and meta-analysis of all randomized trials from 2005-2019.Leuk Lymphoma. 2021  Jun;62(6):1386-1395.