腹腔镜胆囊切除术后胆管狭窄怎么办？02

3、内镜下介入治疗良性胆管狭窄

随着医疗器械的改进，胆管狭窄的内镜和介入治疗是一新的发展趋势，拥有较好的疗效。2005年有文献报道：近20年胆管狭窄的内镜治疗，70%-80%的患者疗效较好，长期随访安全，故其认为内镜介入是首选，手术仅用在内镜无法解决以及内镜下治疗失败的患者。

研究人员比较了内镜下支架放置和手术治疗对术后胆管狭窄的疗效，发现严重并发症和再狭窄的发生率并无明显差异:内镜治疗的病死率为0，而手术治疗的病死率达8%。内镜治疗有经口和经皮经肝途径。经皮经肝途径创伤较大，适用于不能采用经口途径内镜治疗或治疗失败者。内镜下治疗包括气囊扩张或放置支架等。最常用的是塑料支架，应保留多久，至今尚未达成共识。多数研究认为，一般需保留12个月，至少6个月，支架外径在10F以上。此外，为避免支架阻塞和胆管炎的发生，需要定期更换支架。同样，多久需更换支架也未达成共识。多数学者认为，通常3-6个月应更换支架。单个支架治疗胆管狭窄的术后再狭窄率和手术无差异。一些学者通过临床研究发现，在胆管狭窄处放置多个支架可以大大减少再狭窄率。目前支架堵塞仍然是一个悬而未决的问题。相比于塑料支架，最近发展起来的可膨胀性金属支架的通畅期优于塑料支架，引流的效果也要优于塑料支架。但是，早期的裸金属支架存在一些明显的缺点，如胆管上皮增生、胆石形成、难于取出等。近期随着带膜金属支架的开发，上述缺点逐渐得到改进，上皮增生和组织生长减少，支架可以取出。但也有人认为以塑料支架多次放置为佳，放置金属支架后胆管再狭窄率为100%，塑料支架狭窄再发生率仅为19%，两者有差异。最近国内外学者对胆管狭窄的研究转向了放射性支架。一系列研究表明胆管腔内放射治疗可预防胆管再狭窄，辐射可以抑制胆管平滑肌细胞增殖，促进胆管平滑肌细胞凋亡。

4、药物治疗良性胆管狭窄

研究人员已逐渐认识到胆管狭窄组织中，成纤维细胞大量存在于疤痕组织中。其在胆管狭窄形成过程中起着重要作用，是造成术后胆道狭窄的重要原因。目前临床尝试应用干扰素来治疗胆管狭窄，其用于抗纤维化的机制主要有以下几点:(1)抑制成纤维细胞增殖;（2)抑制胶原合成;（3)促进胶原降解。另有学者发现，胆管腔外涂抹紫杉醇可抑制外膜成纤维细胞增殖、表型转化，抑制肌成纤维细胞增殖。原因主要在于紫杉醇具有高度脂溶性特征，且疏水性强，可被快速吸收，局部应用能有效抑制细胞增殖、诱导细胞凋亡。以上药物试验均处于初步阶段，能否用于人体，能否对人的良性胆管狭窄有效，有待于我们进一步的研究。

目前，外科手术仍然被认为是治疗胆管狭窄的金标准，但随着内镜附属设备及内镜技术的不断发展，人们对于胆管狭窄形成机制的深入研究，及相应药物试验的开展，相信不远的将来，一种创伤小、恢复快、再狭窄率低的方法必将给众多患者带来福音。

本文选自蒋唯松，chineseJoumalofPracticallnternalMedicineDec.2011.Vol31.No12.