脊髓损伤并发症的康复

　　对脊髓损伤并发症的处理显得尤为重要，若处理不当，会严重影响患者的后期康复，甚至危及生命。压疮、神经源性膀胱、大肠功能障碍、痉挛、骨质疏松症、性功能障碍等问题的处理见以下内容。

　　一、中枢性疼痛

1. 概述 中枢性疼痛为脊髓损伤的主要并发症之一，是脊髓损伤患者主观上感觉到的损伤平面以下区域以自发痛为主要症状的难治性疼痛，可发生在脊髓损伤4周后的任何阶段。表现为刀割痛、烧灼痛、紧缩痛、刺痛、放射痛、冷痛等。其疼痛具有迟发性，疼痛部位不确定，疼痛的性质、程度、发作频率变化多端，疼痛的发作时间、间隔时间多不固定，对常规止痛措施无反应或反应微弱，对药物易耐受、易成瘾等特点。严重者可影响患者日常生活，导致患者产生药物依赖性、抑郁甚至自杀。其发生机制尚不明确。

   
   

　　2.康复评定 目测类比评分法(visual analogue scale，VAS)、数字疼痛评分法(numerical pain rating scale，NPRS)和简化的McGill疼痛问卷(short-form of McGill pain questionnaire，SF-MPQ)进行评定。

　　3.康复治疗 目前尚无一种特效的治疗方法，可采取物理疗法、心理疗法、药物疗法和中医康复疗法等联合治疗。

　　(1)物理疗法：常选用经皮电刺激。将经皮电刺激仪电极片放于脊柱两侧的感觉减退平面以上，避开肾区，刺激频率以15～150Hz序贯进行，强度取患者感到舒适的最大强度为宜，每次20分钟，每天1次。

　　(2)心理疗法：心理因素及情感反应与疼痛存在双向作用，疼痛会加重抑郁状态，而不良情绪忧郁又会诱发疼痛加重，通过心理支持及放松疗法可转移患者对疼痛的注意力，直接调节中枢兴奋性。因此，临床上对脊髓损伤后中枢性疼痛患者常会采用以心理健康教育、心理疏导及放松治疗为主的心理疗法。

　　(3)药物疗法：包括以下几种药物①抗癫痫药：通过抑制异常神经元放电而治疗中枢性疼痛，多用卡马西平、加巴喷丁等药物;②抗抑郁药物：三环类抗抑郁药可降低中枢兴奋性，从而起到减缓疼痛的作用，但因其有无法忍受的副作用或迟发反应而使其应用受限;③其他药物：鞘内注射巴氯芬、吗啡或吗啡与可乐宁联合应用也取得了一定进展。

　　(4)中医康复疗法

　　1)针刺疗法：以通经脉，调神志为主要治则。可选损伤平面夹脊穴、内关、水沟及疼痛部位的循经取穴，针刺得气后，施以平补平泻手法，夹脊穴连接电针仪，选用连续波或疏密波，刺激量为耐受量，每次20分钟，每天1次，10次一个疗程。

　　2)耳穴疗法：用王不留行籽贴于耳穴如心、肾、神门、皮质下。嘱每天按压数次，以胀痛为度，3～5天更换一次穴位贴。

　　3)推拿疗法：由双下肢远端开始，选用拿捏法、揉法，配合点按法，逐渐向近端进行，强度适中，并可在脊柱两侧、痛感觉平面以上区域沿神经根走向进行操作，每次20分钟，每天2次。

　　二、深静脉血栓

1. 概述 脊髓损伤病人的深静脉血栓指因长期卧床和运动受限，下肢静脉壁处于松弛状态，静脉内血液较长时间瘀滞而形成血栓的一种疾病。起病急，表现为下肢肿胀、发硬、压痛，受累小腿有紧实、饱满感，活动后加重，沿血管可扪及条索状，偶有发热、心率加快。临床上容易被忽视，若血栓脱落易形成肺栓塞，危及生命。

   
   

　　2.康复评定 (1)测肢体周径及皮温;(2)B超：快速准确;(3)静脉造影：最准确;(4)同位素造影。

　　3.康复治疗

　　(1)一般治疗：下肢深静脉血栓患者需卧床休息两周，患肢抬高，下床活动时穿弹力袜或应用弹力绷带，以促进静脉回流。

　　(2)抗凝治疗：是目前治疗急性深静脉血栓的最主要方法。常用药物有肝素、香豆素类衍化物。适用于急性深静脉血栓形成及血栓取除术后，或以往有肺栓塞病史者。有出血性疾病、肝肾功能严重不良者禁用。

　　(3)溶栓疗法：病程不超过7天者，可选用尿激酶或链激酶等溶栓。

　　(4)手术治疗：对广泛性髂静脉血栓形成者可手术取栓。

　　(5)预防要点：增加患肢被动活动，定时翻身，尽早床上活动;保持大便通畅，避免增加腹压，避免膝下放硬枕、过度屈髋、穿过紧的衣物，影响静脉回流;尽量避免在下肢静脉输液，特别是刺激性液体。

　　三、异位骨化症

1. 概述 异位骨化症是脊髓损伤中常见的并发症，是非骨组织部位形成骨组织，造成关节活动受限或丧失，多发生在软组织中。目前尚无明确的病因及发病机制。异位骨化多发生在脊髓损伤平面以下，最常见于髋关节，其次为膝关节、肩关节、肘关节及脊柱。发病初期表现为不明原因的低热，局部皮温升高及软组织肿胀，常在影像学检查时发现，症状严重时表现为关节活动受限、关节僵直及运动障碍。当脊髓损伤患者出现不明原因的低热时可考虑此症的可能。

   
   

　　2.康复评定 常用X片进行观察病变经过，CT有利于早期诊断，骨扫描是骨化进展的重要参考依据。

　　3.康复治疗

　　(1)运动疗法：确诊后即应停止被动活动，1周后可重新开始运动，增加关节活动范围，但训练手法宜轻柔，不可采用暴力，关节活动范围应在无痛范围内，不可以造成明显疼痛，否则可加重病情。

　　(2)物理治疗：早期(Ⅰ～Ⅱ期)常用局部冷疗，Ⅲ～Ⅳ期时采用温热疗法。

　　(3)药物治疗：①非甾体类抗炎药：临床常用的预防异位骨化的药物是吲哚美辛，其作用机制是改变触发骨质重建的局部炎症反应;②二磷酸盐类药物：也被用于预防异位骨化，可以调节免疫和抗炎症反应。

　　(4)手术治疗：对于引起严重症状或功能障碍的患者，可行手术切除骨化组织，以增加关节活动范围。目前对于手术时机的选择尚无明确指标，多建议在异位骨化发生1年后，且骨化成熟后手术。手术2～3天后如无血肿，可开始被动关节活动训练。

　　(5)其它：目前基因治疗、自由基清除剂治疗及放射性治疗在异位骨化的防治方面已取得一定进展，有可能为异位骨化的防治提供新的方法。