关于保胆切胆的争议

       保胆切胆之辩，由来已久。

　　那么，如何来看待这一问题呢？笔者认为，谈论或评判任何一件事，首先要设定一个能为大家认可的标准，或者在当时为大多数人认同的观点。对胆囊结石而言，什么是理想的治疗方法呢？安全是首要条件，只有在安全的前提下，治疗才具有实际意义；其次，效果是基本条件，效果维持的时间太短，治疗的价值就不能维持；最后，对人体的近远期内环境无干扰或微干扰，即要达到“微创”。

　　1、切胆的逻辑

　　切胆逻辑产生的历史根源要追溯到前Langenbuch时代。由于诊断技术的落后，胆囊结石只有到了引起并发症的时候才能被发现，而且往往是致命的，死亡率非常高。没有高效的抗菌药物，也没有处理继发性内环境紊乱的技术和条件，切除病变的胆囊显然是唯一可能有效挽救患者生命的手段。德国的Langenbuch医生就是在这样的背景下发明了在外科史上具有划时代意义的胆囊切除术。尽管在当时的条件下死亡仍时有发生，但与以往的坐以待毙相比，显然是巨大的进步，后来由于整体医学的不断进步，这一手术也不断完善，效果也不断提高，自然而然地成了治疗胆囊结石的“金标准”。此时的治疗胆囊结石的逻辑很简单：因为胆囊产生了结石，结石反过来破坏胆囊并危及生命，切除是唯一选择。后来，随着科技进步，新的诊疗手段，特别是B型超声仪器的出现，使得医生在患者出现胆囊结石临床症状之时或之前就能查出结石。这种检测方法因具有准确、快速、无损伤、操作简单和多次重复等优点，为胆囊结石病流行病学及自然演变过程的分析提供了可能。长达15年的随访结果发现，胆囊结石患者中，只有20%发生症状，80%可以终身无症状。因此有人提出了无症状结石不需要治疗的观点，并为极大多数学者所接受。但是，对于有症状结石，因为没有行之有效的非手术治疗方法，仍然主张胆囊切除。此时的逻辑是：切除胆囊不仅仅是因为胆囊内有结石，而是因为胆囊是产生结石的“土壤”。这就是著名学者张宝善教授指出的“温床学说”。

　　2、切胆逻辑的错误

　　切胆逻辑成立的前提：①胆囊可有可无或短期存在没有价值；②胆囊非切不可；③切除胆囊是绝对安全的；④胆囊结石取出后必然复发。第一条显然是错误的，人类经数万年的进化没有将胆囊“退化”，自然说明其存在价值。随着医学科学技术的发展，对胆囊这一重要的消化器官有了更进一步的了解，除了具有浓缩、收缩和调节缓冲胆道压力的作用外，胆囊还是一个复杂的化学和免疫功能器官。第二条只要当怀疑胆囊癌变或已经癌变、胆囊失去功能、发生并发症等情况下才成立，因此大多数有结石之胆囊并非非切不可。胆囊切除并非绝对安全。腹腔镜胆囊切除的胆总管损伤是非常严重的并发症，达1%。Morgensten等报道，剖腹胆囊切除的死亡率为1.8%，全为年龄大于66岁的患者。当必须作胆总管切开时，死亡率增加3倍。腹腔镜胆囊切除情形也相似。最后，取石后结石复发并非必然。事实证明，采用新式保胆取石法，15年随访结石复发率在2%～7%。如果，胆囊结石＝胆囊＋结石；那么，胆囊结石－结石＝胆囊。但是盲目切胆者的逻辑是：如果，胆囊结石＝胆囊＋结石，那么，胆囊结石－结石＝胆囊结石，换言之，胆囊一旦得了结石，即使取出了结石，结石必然复发。除非保证永远不复发，否则，按照这个逻辑，即使胆囊结石30年不复发，只要第31年复发，即便仍然没有症状，取石治疗也属失败。毫无疑问，这是极端错误的观点，即便把人看作机器，把胆囊看成一个部件，如果出问题了，也应该修复它，尽管不能换一个，也不应该一切了之。事实证明，胆囊切除后可以发生众多问题，如消化不良、十二指肠液返流、胃食管返流、结肠癌发生率增加、胆总管扩张和结石发生率增加、胆总管损伤及胆囊术后综合征等。

　　3、保胆的逻辑

　　首先，胆囊与生俱来，受之于父母，必有其用。这不仅仅是直觉和信念，胆囊功能的多样性已为医学科学所证实。其次，保胆手术，特别是张宝善教授等发明的新式保胆，具有手术安全、操作简便、疗效可靠和复发率低等优点，而且事实证明胆囊结石复发与旧式保胆取石不彻底有关。最后，人类已经显示了认识与防止胆囊结石形成的无限潜能。有关结石复发，随访时间和结果相差悬殊，这与患者选择、适应证把握、治疗方法以及手术后处理等因素有关。面对复发，我们不仅要问为何复发，更要问为何不复发，也许后者更能为我们提供解决结石复发的思路与线索。张圣道教授指出：“即使保胆术后复发率高达50%，那么仍有一半的胆囊保留下来也是有意义的”。因此，保胆取石治疗不仅在临床实践中可以解决实际问题，也是今后胆石病研究不可或缺的一环。

　　4、真正的微创

　　参照本文开篇所列标准，新式保胆取石法除远期效果不确定外，其余基本满足条件。腹腔镜技术用于切除胆囊切除，单从人体打击看，属微创无疑，但是从生理完整性以及患者的心理等综合考虑，相对于保胆治疗而言，仍不是真正的微创。保胆才是真微创，它不仅具备微创手术的所有优点，与胆囊切除质的区别在于保留了胆囊的功能，实现了治疗疾病的同时保持了机体结构与功能的完整。

　　5、保胆治疗的时机

　　胆囊结石成因及自然演变史告诉我们，结石的形成是遗传与环境共同作用的结果，其过程大致可以分为以下几个连续的阶段：第一期——遗传期，即先天性肝脏胆汁酸、胆固醇或脂类代谢异常；第二期——化学期，出现致石性胆固醇过饱和胆汁；第三期——物理期，出现光镜下可见的胆固醇结晶，涉及胆囊内成核；第四期——生长期，从小结晶成长为肉眼可见的结石；第五期——临床症状期，出现与结石相关的临床症状，包括胆囊壶腹或胆囊管梗阻引起的典型胆绞痛症状、胆囊慢性炎症的非特异症状（消化不良、腹胀和上腹部隐痛等），以及胆囊结石并发症所引起的症状（发热、黄疸、左上腹疼痛等）。

　　基于上述认识，可以广义地将预防分为四个层次：一级预防，防止胆囊结石易患人群产生结石；二级预防，对无症状的胆囊结石进行有效的处理，防止并发症发生或结石进一步增大；三级预防，对有症状的结石患者进行治疗，防止或延缓胆囊失去功能或防止并发症；四级预防，消灭结石后，防止结石再生。

　　二级预防，即对无症状结石进行有效治疗，防止出现症状或并发症，这是对目前流行的无症状结石无需治疗的观点的挑战。对于某个个体，如果能够知道是否会产生症状和什么时候产生症状，那么可以不治疗或等到即将出现问题的时候再处理。然而事实不是如此，我们只能通过普查早期地发现结石，却无法预测结石何时何地以何种方式发病。在腹腔镜胆囊切除技术出现之前，剖腹手术毕竟对人体的损伤较大，今人望而生畏，故大多主张出现症状才处理，结果患者大多在出现了明显的临床症状或并发症才入院接受手术，加上这种情况往往发生在中老年患者身上，手术风险自然大大增加，手术并发症和死亡率相对较高。以腹腔镜技术为代表的微创外科时代的到来，自然缓解了人们对于胆囊切除的恐惧心理，使得越来越多的患者在症状不重的情况下接受胆囊切除。有利的是，从整体上看，胆囊结石患者接受手术治疗的时间提前了，减少了手术难度和并发症；不利的是，受腹腔镜胆囊切除优点的鼓舞，出现了一批无视胆囊功能的“切胆专业户”，结果胆囊变得越来越好切，越来越多的早期结石携带者失去了珍贵的胆囊，成为“无胆英雄”。

　　解决这一矛盾的最佳策略是微创保胆取石。胆囊结石的症状和并发症都是结石引起的，只要消灭结石，就能达到目的，无需连胆囊一起切除。而且在无症状期的胆囊功能比较好，保留价值大，手术难度低，患者的年龄相对较轻，手术的安全性也高。因此，对于胆囊结石，我们基本主张是：一旦发现，尽早处理；方法是：保留胆囊，取出结石。

　　6、保胆治疗的原则

　　既然保胆的目的是保全胆囊的功能，让胆囊为人体的生理活动服务，那么保胆的原则就是要保留有功能的胆囊。换言之，“该保则保，该切则切”。具体的做法是在保胆治疗之前要确定胆囊是否有良好的收缩功能和胆汁浓缩功能，这可以通过B超和胆囊造影来判断。但是，为了满足患者个性化的需求，即便胆囊有保留价值，还要结合患者的对保胆治疗远期效果的期望值来提供治疗方案：如果患者要求保胆治疗效果是永久的，那么建议切除胆囊；如果希望胆囊能为自己服务更长一段时间，那么可以先行保胆治疗，然后预防结石复发；一旦结石复发，建议切除胆囊或再次保胆，视胆囊的具体情况而定。所以，我的观点是，结石是否复发不应该成为保胆切胆的唯一判断标准，应当结合胆囊的功能状态和患者对保胆治疗的态度与期望值来综合判断。

关于切胆

       国内近年来采用“新式微创保胆”方法治疗胆囊结石的现象颇为时髦，并给人以如日中天的感觉；在各种专业期刊上亦不时见到相关工作的短期临床观察和总结，该方法倡导者共同的观点是，“新式微创保胆”足以颠覆以胆囊切除术治疗胆囊结石的传统认识，而百余年来一直在犯着原则性错误的外科医师应从改变观念的高度接受和推广这种“新概念”，因为胆囊切除术已不合时宜，仅适用于少数微创保胆不能解决问题的情况了。这种观点和实践是我们一直在探寻的治疗胆囊结石的真理吗？笔者结合临床实践体会对此提出若干质疑，希望广大同道理性、客观地深入探讨相关问题。需强调的是，笔者在此讨论和争论的不是简单的对错问题，而是合理的治疗理念和策略选择问题，这对外科医师和广大患者都有非常重要的现实意义，希望读者正确解读。

　　1、关于治疗理念方面的质疑

　　明确致病原因、阐明发病机理、认清疾病相关的病理生理变化、采用合理有效的方法从根本上祛除病因并恢复正常功能状况，是人类应对各种疾病侵害的一般原则，而通过无创手段取得满意结果更是临床治疗的终极目标，但现今条件下，对很多疾病、尤其是外科疾病的治疗尚无法达到如此理想的水平。就胆囊结石而言，虽然在胆石成因研究方面取得了很多进展，但胆囊结石形成的真实环节和具体过程，不同形态、不同质地、不同色泽、不同大小的结石是否具有相同的成石条件，遗传倾向、特殊基因功能状况、脂肪代谢各环节的客观影响因素、免疫功能状况、肝功能及胃肠道功能状况、胆囊及胆管结构和功能状况，以及胆胰肠结合部的结构及功能状况对结石形成究竟有何具体影响，或在成石过程中各扮演何种角色均尚未明确阐述。笔者曾处理一特殊病例，其胆囊中包含三种不同色泽、形状和大小的结石，胆石成因的复杂性由此可见一斑。尽管胆囊结石的成因还有待深入研究，但胆囊结石相关的病理生理改变和实际危害已众所周知。大量临床病理检验结果已反复证实，含有结石的胆囊均存在胆囊壁炎症及黏膜上皮不同程度增生等改变，至少目前还未见含石胆囊完全正常的报道。胆囊炎与胆囊结石曾被描述为互为因果，但两者的确切关系其实并未明确。不争的事实是，胆囊炎与胆囊结石往往同时存在，胆囊炎会导致胆囊的结构和功能出现改变，而这种改变在何种情况和条件下、是否会单纯因为结石的取除而终止或逆转尚属未知。此外，胆囊慢性炎症除造成纤维组织增生、胆囊壁增厚萎缩之外，还会导致黏膜上皮出现单纯增生、不典型增生、直至原位癌和浸润癌等系列变化，而这一过程是否会因为单纯取出结石而有所改变亦未被认知。曾有文章提到，部分病例取石后胆囊壁增厚明显好转，但这仅仅提示可能是急性炎症确有消退，并不能从组织病理学层面证明慢性炎症及其后续进展过程已经根本逆转或不再复现。“保留胆囊的正常功能”是倡导保胆取石的基石，但目前关于胆囊功能的检测和客观评价并无敏感的方法和统一的标准，至于如何评判已有明显炎症改变的胆囊的功能更是见仁见智。笔者不禁要问，那些包含2cm以上较大结石、或数十粒甚至数百粒较小结石的胆囊还有“正常功能”吗？如何认定及由谁来认定其功能状况呢？对接受保胆取石治疗的患者做过多少例、多长时间的胆囊功能监测呢？

       综上所述，现阶段针对胆囊炎胆囊结石这一常见病、多发病的治疗手段仍处于比较初级的阶段，尚缺乏标本兼治的有效方法。一百多年前Langenbuch描述的“胆囊不仅含有结石，而且还能生长结石”的事实仍然存在，这一事实并未因现有治疗手段方面的变化而有些许改变。毋需讳言，胆囊切除术绝对不是完美的、不可替代的胆囊结石治疗措施，但却是经历了百余年实践检验、有确切良好疗效的确定性手段。如何保证手术过程的安全是另外一个范畴的问题，似不宜将其与是否应当选择该术式本身混为一谈。反观“新式微创保胆”方法，仍然是通过手术途径简单“取净”了已经存在的胆囊结石，但对结石形成的诸多环节并未产生可以证实的影响，对胆囊慢性炎症过程和胆囊功能的可能影响亦有待客观论证。由于保留了形成胆囊结石的靶器官，但并未改变其他相关环境因素，结石复发、胆囊慢性炎症持续存在、并逐步进展从而导致或合并其他严重情况的风险会随着时间推移而持续增大，这与良性疾病治疗的基本理念明显相悖。同样经历了麻醉风险与手术创伤、但问题的靶点并未得到彻底解决，反而为日后年老体弱时出现更严重的临床问题（胆囊炎、胆囊结石的严重合并症已无须赘述）留下隐患，这样的有着“将简单问题复杂化”嫌疑的方法真的能颠覆百余年的临床实践吗？这种仅将结石这一结果简单移除便宣称就此已妥善解决问题的方法真的比胆囊切除术更合理、更有效吗？不幸的是，现有的保胆文章已经证实，结石复发在相应时间段内确有一定比例，但接受保胆治疗者中是否还有其他严重情况出现尚未见描述，希望今后能够看到相关内容的客观报道。

　　2、关于技术细节方面的质疑

　　保胆取石并不是全新的临床治疗技术，早在多年前国内外多家医院就已进行过较大范围的尝试，均因不能达到预期治疗目标而遭到摒弃。现今国内再次兴起“新式微创保胆”方法，仅仅是在腹腔镜的配合下用纤维胆道镜取代以往的无镜或硬镜取石，并在取石器械和取净结石的标准上做出了一些改变。无论老式还是新式的保胆取石都必须切开胆囊壁，取出结石时还可能需要扩开胆囊壁切口，这本身都是对胆囊结构的机械性损伤，都会启动组织炎症反应和修复的过程、并最终形成疤痕愈合。此外，网篮取石能够保证对胆囊黏膜不造成机械损伤吗？胆囊黏膜受损处及胆囊切开缝合处会有渗液或渗血吗？这些渗出物会成为新的结石核心吗？取石过程中，胆囊多发结石的细小结石颗粒以及碎石过程中产生的碎屑会进入胆总管进而导致其他问题吗？可见，仅从技术操作层面而言，“新式微创保胆”取石也并非绝对安全，也有可能在胆囊结石的诸多成石环节和胆囊炎症变化的过程中增加新的不利因素，并完全有可能导致继发性胆总管结石及相关的Oddi括约肌机械性损伤等新的病理情况。在这些基本问题没有得到客观解答之前，将“新式微创保胆”表述为已经具有本质的、***性改变，至少在逻辑上有欠严谨。

　　3、关于潜在风险方面的质疑

　　保胆取石客观存在一定的结石复发率已如前述。尽管保胆文章提到结石的10年复发率仅为2%～7%，但并未涉及结石复发的相关因素和针对复发结石者具体采取了何种应对措施。就客观存在的胆囊结石而言，无论是原有的还是复发的结石，其病理生理变化和疾病进展规律是相同或类似的，导致严重合并情况的机会亦无本质区别。众所周知，胆囊炎胆囊结石与胆囊癌密切相关，而后者恰恰是胆囊炎胆囊结石没有得到及时和妥善处理后经常出现的最严重最致命的合并情况之一。笔者每周都会接诊与胆囊炎胆囊结石相关的新发胆囊癌病例，而很多患者都是没有及时处理胆囊炎胆囊结石或受到不当信息误导而最终导致病情发展如斯。患者的无助、家人的怨悔、医师的无奈，每每都会交织成巨大的心灵冲击并划出一连串大大的、无形的问号：为什么？为什么不及时、合理地处理原本可以获得满意疗效、相对简单的良性疾病？为什么要等到疾病进展到无法有效治疗的程度才想到要采取确定性的治疗手段？为什么有些医师对胆囊炎胆囊结石可以导致胆囊癌的风险置若罔闻？这是很多胆囊结石患者都早已了解的常识，难道这些医师确实缺乏相关知识，还是其他因素使然？当然，究竟多少比例不经治疗的胆囊炎胆囊结石患者会最终出现胆囊癌并无准确数据，但对个体而言，一旦出现胆囊癌变就100%是严重问题。胆囊癌总体疗效欠佳不是本文讨论的重点，但缺乏早期诊断的有效方法却是医患双方面临的现实问题。对胆囊炎胆囊结石这类高危人群广泛宣教相关后果、促使医患双方对胆囊炎胆囊结石可能发展成为胆囊癌提高警惕性，可能是现今条件下及时预防、发现和处理胆囊癌变的有效途径。虽然接受保胆取石治疗者是否存在胆囊癌变的情况尚无文献资料记载，但结石复发者客观存在日后合并胆囊癌变的风险。保胆取石治疗的更大潜在风险在于，缺乏专业知识的患者和家人在接受治疗后彻底放松了对胆囊可能癌变的警惕性，而在病情复发或出现新的进展时原经治医师会做出客观分析和判断吗？会及时与患者沟通建议再次手术切除胆囊吗？目前的保胆实践中对结石或病情复发者采取了何种后续治疗呢？患者或家人有质疑过初次保胆取石的合理性吗？有多少人愿意接受分次手术来解决原本可以通过一次手术就妥善处理的良性疾病、并甘愿承担可能出现更严重病情的风险呢？保胆实践者认真分析研究过该方法的缺陷和风险吗？笔者以为，保胆取石在合理性方面仍有很多疑问，其可能的潜在风险和危害更应引起重视，必须深入研究探讨才能给出定论。

　　4、关于循证医学方面的质疑

　　循证医学逐渐成为评判临床诊疗方法是否合理有效的标准途径。然而在“新式微创保胆”的相关文献中很难看到随机对照研究的数据和结论，在研的RCT注册登记中也查不到与保胆取石有关的项目。保胆经典文献中有些结论性的论述颇显突兀，如“旧式保胆术后复发率实际上大部为术中残留所致，应为残留率”、“胆囊癌的真正发病率是2/10万；不能以癌症为借口大开杀戒！为了2例胆囊癌预防发生而杀掉10万例良性胆囊合理吗！”、“胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高”等，而引用外科大师的只言片语、用口号式的语言强调自己的观点正确、合理、领先亦出现数次，这显然都不符合循证医学的基本原则。试问，“旧式保胆术后复发率应为残留率”的证据何在？国内有胆囊癌人群标化发病率的准确数据吗？做为标化发病率基数的10万人群都有胆囊疾病而需要切除吗？哪家医院的哪些医师为了预防胆囊癌变而切除正常胆囊了？胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高是哪项研究的结论？胆囊结石的形成真的是突发事件吗？这种学术思考能成为下结论的依据吗？笔者无意大玩文字游戏，只想表明在阐述学术观点时必须要有客观依据作为支撑，否则既不科学又会犯常识性的错误。其实，在了解保胆取石的核心观点和具体实践之后，笔者认为其注重胆囊结构和功能保护的出发点符合医疗活动的基本原则，在现今的环境和要求下有其合理的成分。但在缺乏循证医学证据的前提下，将区区数千例的保胆取石治疗显示出的近期优点，与历经百余年实践、数以千万计的胆囊切除术累积出现的问题进行简单比对，进而作出保胆取石优于胆囊切除术、并可取代胆囊切除成为治疗胆囊结石新标准的结论，显然容易引起质疑和争议。医疗原则的变更具有导向效应，不仅关乎一大批相关患者的治疗和生存，而且对青年医师的培养和成长亦有实质性影响，广大同道、尤其是各类专家必须以严谨的科学态度和高度的社会责任感慎重对待有关医疗原则的事宜。关于保胆取石的应用，目前可能仍仅适于在较小范围内有计划地开展以研究为目的的试验性治疗，待取得合适的循证医学证据后再全面进行评价、并作出结论。以目前的方式推广该方法可能不符合医疗原则，毕竟对一种治疗措施的客观评价需要实践加时间的反复检验，而误导大众的隐忧则已远远超出医疗活动本身的范畴了！