反流性食管病的标准治疗

如果出现长期反复的反酸烧心症状，医生往往会建议病人做个胃镜检查。等拿到胃镜结果报告单，被告知得了反流性食管炎或者反流性食管病。接下来病人可能得到医生建议的就是各种药物，抑制胃酸药物、胃动力药物等等。但是药物吃多久，什么时候复查，平时日常生活中注意哪些事项，这些问题往往得不到明确详细的答复。中山大学附属第一医院胃肠外科中心李广华

什么是反流性食管病（gastroesophageal reflux disease,GERD）？

反流性食管病，顾名思义，就是胃腔的胃液及食物反流到食管导致相关临床表现。典型症状包括烧心(胃灼热)和反流，烧心表现为胸骨后烧灼感，最常见于餐后。反流是指胃内容物向口腔或下咽部流动的感觉，反流物往往为含有少量未消化食物的酸性物质。值得注意的是，一定程度的反流是生理性的。生理性反流通常发生于餐后，持续时间短、无症状，且很少在睡眠时发生。而病理性反流伴有相关症状或黏膜损伤，常常在夜间发作。

除此之外，反流性食管炎的其他症状包括：吞咽困难、胸痛、反酸、癔球症、吞咽痛、食管外症状(如慢性咳嗽、声音嘶哑、喘鸣)，有的情况下还可能出现恶心。

反流性食管病胃镜下可表现为：

糜烂性食管炎—糜烂性食管炎的特征为内镜下可见食管远端黏膜破损，伴或不伴令人烦恼的胃食管反流症状。

非糜烂性反流病—非糜烂性反流病或称内镜阴性反流病，特征为存在食管反流症状，但未见食管黏膜损伤。

反流性食管炎怎么诊断？

如果有典型症状(如，烧心和/或反流)的患者中，通常仅根据临床症状就可诊断反流性食管病。

上消化道内镜检查能够发现胃食管反流病患者的的食管表现(如，Barrett化生、糜烂性食管炎)，还可排除上消化道恶性肿瘤。因此，对于长期胃食管反流的病人还是建议行胃镜检测评估病变情况。

食管测压法—疑似胃食管反流病患者若有胸痛和/或吞咽困难且上消化道内镜检查正常，应行食管测压以排除食管动力障碍。

动态食管pH监测—动态pH监测还用于有持续症状(无论典型还是不典型，尤其是试用一日2次PPI治疗失败时)的患者确诊胃食管反流病，或用于监测症状持续患者的治疗是否充分。

胃食管反流病的规范治疗策略：

推荐的治疗方案是根据症状的发作频率和严重程度来制定，如果之前已行上消化道内镜检查，则还需考虑内镜下有无糜烂性食管炎或Barrett食管。

方案1：升阶梯法(step-up)：适用于存在轻度、间歇性(<2次/周)症状，且未见糜烂性食管炎证据的患者。以每2-4周为间隔逐步调整治疗。对于初次治疗的患者，我们首先推荐改变饮食和生活方式，并按需给予低剂量H2受体拮抗剂（H2RA）。如果症状发作频率＜1次/周，则根据需要同时给予抗酸剂(如常用的铝碳酸镁片)。如果采取这些措施后仍有症状，则将H2RA增加至标准剂量，一日2次，至少持续2周。如果患者仍有GERD症状，则停用H2RA，开始使用低剂量质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)，一日1次，之后根据需要增加至标准剂量。一旦症状得到控制，应继续治疗至少8周。

方案2：降阶梯法(step-down)：适用于有糜烂性食管炎、症状频发(≥2次/周)和/或重度症状(影响生存质量)的患者。首先给予标准剂量的PPI(一日1次，连用8周)，同时调整饮食及生活方式。然后，如果症状转为轻度或间歇性发作，则将抑酸治疗降为低剂量PPI，随后再降为H2RA。对于所有无症状的患者，停用抑酸治疗。但有重度糜烂性食管炎或Barrett食管的患者例外，建议这类患者长期接受PPI维持治疗。

方案1和方案2都提到需要同时改变饮食和生活方式，病人自己可以做些什么来改善症状呢？

建议病人自己采取以下措施改善症状：

减肥(如果超重的话)

将床头抬高15-20cm(可以用木头块或橡胶块把两个床脚垫高或在床垫下放置楔形垫)

避免进食让症状加重的食物(例如，咖啡、巧克力、酒精、薄荷与油脂类食物)

减少饮酒量

戒烟

每日少食多餐，而非进食2或3餐正餐

餐后3小时内避免躺卧。

妊娠期胃食管反流病初始治疗包括改变生活方式和饮食，比如抬高床头、避免饮食诱因。如果仍有症状，应以抗酸剂开始药物治疗，之后再考虑硫糖铝。如果患者仍无缓解，则与非妊娠患者一样，采用H2RA来控制症状，如疗效不佳，可使用PPI。

如果在胃食管反流病患者中诊断出幽门螺旋杆菌（H.p）感染，那么根除Hp可改善以胃窦为主的胃炎患者的症状。

监测-初始内镜检查示重度糜烂性食管炎的患者，在PPI治疗2个月后应复查内镜，以评估愈合情况并排除Barrett食管。如果不存在Barrett食管，那么这次复查后不必再行内镜检查，除非患者有出血、吞咽困难或在接受有效的GERD治疗期间症状明显改变。

总结

胃食管反流病是比较常见的消化道疾病，长期未规范治疗的患者应做胃镜评估病变情况。进一步采用规范化的治疗方案，改善生活方式并规律合理用药。经规范治疗仍不能控制症状的难治性反流性食管病患者需进一步行食管测压和动态PH监测评估病因，同时要警惕恶性肿瘤可能。

相关药物（用药前请咨询医生）：

抗酸剂-通常为包含三硅酸镁、氢氧化铝或碳酸钙的复方制剂，常用的有达喜、胃舒平。

H2受体拮抗剂（H2RA）-西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。

质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)-奥美拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑等。

参考文献：

Uptodate:

1.Clinical manifestations and diagnosis of gastroesophageal reflux in adults

2.Medical management of gastroesophageal reflux disease in adults

3.Patient education:Acid reflux(gastroesophageal reflux disease)in adults(The Basics)